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カウンセリングフォーム
リンパケア&スクール アンドルアンの西澤夕子です。
この度は、数多くあるサロンの中から当サロンをお選びいただき誠にありがとうございます。
早速ではございますが、ご来店前にお願いがございます。
お越しいただく前に当サロンをご予約されるきっかけやお悩み、どのようになりたいなどご希望がございましたら是非お聞かせください。
カウンセリングフォームの内容をもとにアドバイスやご提案をさせていただきます。
お手数ではございますがご入力をお願いいたします。
過去におおきな病気やがんの病歴がある方へのお願いです。
5年以上の期間があいていない方は施術をお断りさせていただいております。
施術の可・不可は主治医の確認をお願いいたします。
お名前
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フリガナ
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姓
名
電話番号
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メールアドレス
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確認用
ご希望の日時
定休日:日、月、その他
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日
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時
初めての方はカウンセリング等に1時間ほどお時間をいただいています。
お時間に余裕を持ってご予約をお願いいたします。
ご希望のメニュー
必須
骨格矯正リンパケア90分/15,000円
小顔リンパケア60分/9,000円
ケアを受けたい動機
複数選択可
必須
身体の不調
リラクゼーション
エラ張り、目の大きさ、鼻の高さなどお顔のお悩み
アンチエイジング(健康で美しく歳を重ねたい)
スタイルアップ
お身体のお悩み
複数選択可
必須
肩こり
首こり
腰痛
頭痛
むくみ
冷え
耳鳴り
顎関節痛
お顔、お肌のお悩み
複数選択可
必須
シミ
シワ
たるみ
ほうれい線
乾燥
毛穴
くすみ
顔のこり
吹き出物
エラの張り
ご希望のお悩み解決方法
複数選択可
必須
施術
セルフケア
グッズを使用したケア
施術+セルフケア
ご質問等ございましたらご記入をお願いします。
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