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知育のためのリトミック
2歳児 キャンセル待ち登録フォーム
キャンセル待ち登録クラス
必須
知育のためのリトミック2歳児
お子様の生年月日
必須
お子様の生年月日は
2018年4月2日~2019年4月1日ですか?
はい
※お子様の生年月日が上記期間内でない場合は、対象クラスが異なります。正しいクラスでの申込みフォームにて入力して下さい。
希望クラス
必須
⑩りぶら月曜 11時~12時 りぶら
⑪よりなん火曜 11時~12時 よりなん
⑫なごみん火曜 9時半~10時半 なごみん
⑬よりなん木曜 9時半~10時半 よりなん
⑭りぶら金曜 11時~12時 りぶら
※キャンセル待ちを希望されるクラスに☑を入れてください。(いくつでも構いません)
※空きの出たクラスからご連絡差し上げます。
お母様のお名前
必須
姓
名
お子様のお名前
必須
姓
名
お子様のよみがな
必須
姓
名
お子様の性別
必須
男
女
お子様の生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
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08
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11
12
月
01
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日
携帯番号
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-
-
メールアドレス
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確認用
※迷惑メール設定をされている場合はドメイン「@berceuse.in」の指定受信設定をお願い致します。
入会履歴
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はい
いいえ
わからない
※今回キャンセル待ち登録をされるお子様は、過去に入会されたことはありますか?
ご紹介者様の有無
必須
現在入会している
過去に入会していた
いいえ
わからない
※現在もしくは過去に、お知り合い又はご兄弟が入会されたことはありますか?
ご紹介者様のお名前
姓
名
※現在入会されている、お知り合い又はご兄弟のお名前をお知らせください。ひらがな入力で結構です。
ご紹介者様のお名前
姓
名
※過去に入会されていた、お知り合い又はご兄弟のお名前をお知らせください。ひらがな入力で結構です。
お問合せ内容
※お問合せ等がある方は、こちらへお問い合わせ内容を入力して下さい。
後日、お返事させていただきます。
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