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環 境 未 来 株 式 会 社
新型コロナウイルスPCR検査
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(団体の場合)
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同意確認
(同意しない場合は、連絡先を電話番号にご入力ください)必須
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【請求先の情報】 必須
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【請求書の発送方法】
原則、検査キットに請求書を同封いたします。

【検査キット送付先の情報】 必須
送付先あて名
ご担当者
(団体の場合)
ご担当者所属
(団体の場合)
送付先ご住所
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町名番地等
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【検査結果報告書発行】
(報告書発行には別途2200円(税込)の発行料金がかかります)
検査結果報告書の発行必須
報告書送付先情報
(発行を希望する場合のみ入力)
報告書送付先あて名
報告書送付先ご住所
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【ご要望・来社日時】
ご要望・来社日時など

※注意事項
検査キット発送後のキャンセル・変更はお受けできませんのでご了承ください。