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令和６年度介護職員によるたんの吸引等の研修事業
「不特定多数の者対象（第２号）研修（８月開催分）」受講申込書

申込期限：令和６年６月２１日（金）
オンラインの受講について必須
講義の１～5日目の講義はオンライン（ZOOM)にて実施します。
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受講者とその勤務先について
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  年  月  日 
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緊急時のみ使用いたします
通学方法について必須

公共交通機関利用の場合の路線・発着駅名
 発  
～  着  
（例：JR明石　～　JR灘）
勤務先名必須
法人名

事業所名
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その他の場合 
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その他の場合 
勤務先住所（資料等送付先）必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

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 -  - 
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保有資格必須

その他の場合 
介護福祉士登録証番号
と資格取得年月日必須
第  号  
  年  月  日 
実務経験年数必須
 年   ヶ月  
経過措置認定証の保有について必須
実地研修の行為（予定）必須
予定している行為を選択してください
事業所のたんの吸引等の行為の現在の提供状況必須
なし
1名
2名
3名
4名
5名以上
経過措置認定証（３号）を保有する介護職員数
経過措置認定証（特養）を保有する介護職員数
３号研修認定証を保有する介護職員数
２号研修認定証を保有する介護職員数
１号研修認定証を保有する介護職員数
指導看護師について
＊指導者講習会受講済の指導看護師がいる場合は、主となる指導看護師2名までの詳細について入力してください
指導看護師について必須

特殊事情がある場合は入力ください
指導看護師（1人目）
氏名 
受講年度  年度  
修了書番号　第  号  
受講機関名 
受講講座名 
指導看護師（2人目）
氏名 
受講年度  年度  
修了書番号　第  号  
受講機関 
受講講座名 
特殊事情
自施設・事業所での実地研修の実施に関する特殊事情等
複数名の受講希望がある場合の優先順位必須

１名のみの場合は1を入力してください
上記全内容に相違がないことについて必須
誓約いたします
事業所名 
管理者名 
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