入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
お申込みフォーム
注文したい商品を選んでください。
必須
商品名
単価
注文数
小計
アメブロ読書登録
1,000円
個
円
アメブロ、イイネ付け
1,000円
個
円
フェイスブック、友達申請
1,000円
個
円
フェイスブック、イイネ付け
1,000円
個
円
インスタグラム、フォロー
1,000円
個
円
インスタグラム、イイネ付け
1,000円
個
円
ツイッター、フォロー
1,000円
個
円
ツイッター、イイネ付け
1,000円
個
円
アメブロ、読書登録解除
1,000円
個
円
フェイスブック、友達解除
1,000円
個
円
円
[合計]
円
この度はお申込みいただき、ありがとうございます。
お名前
必須
メールアドレス
必須
確認用
facebookアカウントまたはURL
ない場合はなしと、ご記入をお願いいたします。
メッセージ
読書登録、フォロー、イイネ付けのジャンル指定や性別指定などがありましたら、ご記入ください。
この代行メニューはどちらで知りましたか?
ハガトモエのfacebook
友人のfacebook
その他
キャセルポリシー
キャセルポリシーに同意します。
●キャセルポリシー
ご入金後のキャセルは受付いたしません。
ご了承くださいませ。
●お申込み後、1週間以内にお振込みをお願いいたします。
ご連絡やお振込みがない場合は、キャセルとさせていただきます。
大変恐縮ですが、振込み手数料はお客様にてご負担いただきますよう、お願い申し上げます。
●ご入金後に作業を開始いたします。
●gmail.comのメールを受信できるよう、設定をお願いいたします。
●メッセンジャーにてフォローするSNSのIDやパスワードのご連絡をさせていただきます。
●facebookアカウントをお持ちでない方は、メールにてご連絡いたします。
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。