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千葉県公認心理師協会
災害支援員登録フォーム
※本登録は、県師協会が災害支援事業を行う際に会員の意向を把握するためのものであり、登録を行うことにより、必ずしも派遣ということではありません。
※以前に登録された方も、お手数ですが、こちらのフォームから再登録をお願い致します。
登録日
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西暦
年
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月
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日
※このフォームをお送りいただく日付をご記入ください。
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めい
臨床心理士登録番号
※お持ちの方は必ずご記入ください。
公認心理師登録番号
※お持ちの方は必ずご記入ください。
勤務先
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※複数ある方は主となる勤務先を、現在、勤務先のない方は「なし」とご記入ください。
※勤務形態を選択してください。
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非常勤
現在の勤務先はない
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当協会の災害支援メーリングリストへの登録を希望されますか。
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※すでにメーリングリストにご登録されている方も、あらためて選択をお願いいたします。
臨床領域(複数選択可)
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医療
保健
教育
福祉
司法
産業
私設
その他
※「その他」を選択された方は具体的にご記入ください。
臨床経験年数
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約
年
災害支援経験
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なし
あり
※「あり」の方は具体的にお知らせください。
災害支援に
ついての意向
必須
※希望するもの全てを選択してください。
福島県外避難者の心のケア事業への参加
災害時の直接支援(県外への派遣も含む)
災害時の直接支援(県内への派遣)
災害時の後方支援(支援者支援、バックアップ体制要員など)
研修会などへの参加
スクールカウンセラーとしての学校支援(教育委員会からの要請があった場合に活動可能)
その他
※「その他」を選択された方は具体的にご記入ください。
備考
※特にない場合は、ご記入は不要です。
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