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2025/4/27こいのぼり2時間エンデューロWEBエントリー

チーム名
クラス必須

※クラスが不明の場合は当日マシンチェックの上決定します
マシン台数
 台  
マイラップスマイポンダー必須

・無のチームはレンタル料￥1,500をお支払いください。
・有のチームはマイラップスNO.を入力ください。
マイラップスNO. 
エントリー料

※マイラップストランスポンダーのないチームはレンタル料1,500円にチェック
※チーム内に宮崎セーフティーパークコース会員がいる場合は割引にチェック
振込予定日必須
 月  日  4/22までに振込ください  
チームＰＲや意気込みをどうぞ
①参加者　WEB申込をされるチーム代表者
(1)お名前必須
姓 
名 
フリガナ必須
姓 
名 
生年月日必須
西暦  年  月  日 
性別必須
血液型
住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
メールアドレス必須

確認用
電話番号必須
 -  - 
緊急連絡先電話番号必須
 -  - 
※ご本人以外の連絡先が必要です
コース会員NO.

宮崎セーフティーパークコース会員の方は必ず記入。ない場合は割引できません。
マシン名
②参加者　2人、3人チームの場合は必須
(2)お名前
姓 
名 
フリガナ
姓 
名 
生年月日
西暦  年  月  日 
性別
血液型
住所
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号
 -  - 
緊急連絡先電話番号
 -  - 
※ご本人以外の連絡先が必要です
コース会員NO.

宮崎セーフティーパークコース会員の方は必ず記入。ない場合は割引できません。
マシン名
③参加者　3人チームの場合は必須
(3)お名前
姓 
名 
フリガナ
姓 
名 
生年月日
西暦  年  月  日 
性別
血液型
住所
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号
 -  - 
緊急連絡先電話番号
 -  - 
※ご本人以外の連絡先が必要です
コース会員NO.

宮崎セーフティーパークコース会員の方は必ず記入。ない場合は割引できません。
マシン名
　誓約書
　私たちは、当大会の競技に出場し、主催者が示す競技規則に従うことに同意します。また、競技参加に当たり、関連して起こった死亡、負傷その他の事故で私たち自身および私たちの指定した運転者、ピット要員の受けた損害賠償を、要求したりしないことを誓います。なおこのことは、事故が主催者または大会関係者などに起因した場合であってもかわりありません。また、エントリー料はいかなる理由があっても返済の請求は致しません。
誓約書への同意必須

※誓約書の提出が必要です。下記より印刷して、書名・捺印の上、当日受付に提出してください。提出できない場合は出場できません。
誓約書を印刷(PDF)
https://cdn.goope.jp/204357/231127141309-6564256525712.pdf
大会主催者は、ご記入いただきました個人情報をもとに、プログラム、競技結果表、アナウンス、大会案内ＤＭ等、競技運営に必要な業務、並びに競技結果の公表をするために必要な範囲で利用させていただきます。
主催者にメッセージがあればどうぞ
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