入力内容保存/読込

お申し込みフォーム

こんにちは、心のままセラピスト恵です。
この度は興味をお持ちいただき、ありがとうございます。
以下の必要事項にご記入お願いいたします。
入力いただきました希望日時より、改めて日程の確認をこちらからご連絡いたします。

※銀行振込ご希望の方は、お申し込み後にこちらから届く自動返信メールの詳細をご確認ください。
※PayPalでのお支払いをご希望の方は、下の内容確認画面よりお支払いいただけます。

48時間経っても返信のメールが届かない場合には、アドレス違いやシステムエラーの可能性があります。
お手数ですが、『ponolife.m17@gmail.com』にご連絡をお願いいたします。
【迷惑メールフォルダ】などに受信されている場合もございますので、あわせてご確認をお願いいたします。
『心のままセラピー』メニュー
※ご希望のメニュー箇所にご入力ください。必須
商品名
単価
注文数
小計
◇心が軽くなるお悩み相談60分
5,000円
◇数秘鑑定 鑑定書+セッション60分
8,000円
◇ペア数秘鑑定 鑑定書2名分+セッション120分
15,000円
◇お片づけレッスン 講座+テキスト+1ケ月LINEサポート
15,000円
[消費税10%(内税)]
[合計]
お名前必須
メールアドレス必須

確認用
本日より3日後以降(数秘鑑定は5日後以降)で希望日時をご入力ください
第1希望日時必須
 月  日  時 
第2希望日時必須
 月  日  時 
第3希望日時必須
 月  日  時 
メッセージ・お問合せ等がございましたらご記入ください
※数秘鑑定をお申し込みの方は
・お名前(ひらがな)
・旧姓
・生年月日(西暦)をご入力ください