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🌈 ペットロスケアセッション
お申し込みフォーム
「ちずこの部屋」では、
私の経験や考え方に共感してくださった方に
お申し込みいただいています。
お申し込み前に、以下の2つをお読みください。
①ペットロスケアセッションの説明ページ
②「ちずこの部屋」を始めた理由
お読みいただき、
「受けてみたい」と感じた方は、
このままお進みください。
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※フォーム送信後、ご入力いただいたメールアドレス宛に自動返信メールが届きます。
5分以上たっても届かない場合は、迷惑メールフォルダをご確認ください。
それでも届かない場合は、メールアドレスの入力間違いの可能性がありますので、再度お申し込みいただくか、公式LINEよりご連絡ください。
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ご希望のセッションをお選びください
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【初めての方】モニターセッション 60分/無料(先着3名)
【初めての方】単発セッション 60分/3,300円(税込)
【2回目以降の方】単発セッション 60分/11,000円(税込)
継続セッション 全5回/49,500円(税込)
お支払い方法をお選びください。
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銀行振込 ※振込手数料はご負担をお願いいたします。
クレジットカード (Visa/Mastercard®/JCB/Amex/Diners Club・リクルートIDへのログインまたは無料登録が必要です)
無料モニターのため支払いなし
セッションのご希望日時を、3つ以上お知らせください。
具体的な日にちでも、ご都合のよい曜日・時間帯でも大丈夫です。
【記入例】
・9/15(火) 13:00〜17:00
・9/17(木) 午前中
・平日 20:00以降
・土日の午前中
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「ちずこの部屋」を知ったきっかけを教えてください。
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ブログ
ホームページ
ご紹介
その他
セッションを受けてみようと思った理由や、きっかけになった記事・言葉などがありましたらお聞かせください。
旅立った動物さんについて
お名前・動物さんの種類・旅立った年齢・一緒に暮らしていた期間・お別れからどのくらい経ったかなど、差し支えない範囲でご記入ください。
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今、一番つらいと感じていることや、お話ししたいことを教えてください。
まとまっていなくても大丈夫です。書ける範囲でお聞かせください。
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【注意事項・キャンセルポリシー】
お申し込み前に、必ずご確認ください。
<無料モニターセッションについて>
・お一人様1回限りとなります。
・セッション後、アンケートへのご協力をお願いいたします。
<セッションについて>
・本セッションは、医療行為や診断、治療を行うものではありません。
・セッションで感じることや、その後の変化には個人差があり、すべての方に同じ変化をお約束するものではありません。
・セッションは振り返りのため録音し、終了後に録音データをお送りします。
<キャンセル・日程変更について>
・お支払い後のキャンセルによる返金は、原則として承っておりません。
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