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恐竜たいけんキャンプ　申し込みページ

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日頃の連絡などに使用しますのでPCメールが受け取れるアドレスを記入ください。
推奨：Gmail、yahooメールなど
非推奨：キャリアメール
第一希望参加組必須
第二希望参加組必須
第三希望参加組必須
第一希望が定員に達していた場合必須
希望集合場所必須

※参加費とは別にバス代が必要です。詳しくは募集要項をご確認ください。
希望解散場所必須
参加希望者（お子さま）について
お名前必須
姓 
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ふりがな必須
姓 
名 
性別必須
生年月日
西暦  年  月  日 
学校名必須

学校の名前のみで結構です。
学年
協議会への活動参加経験必須
一緒に参加予定の友達、きょうだい

※フルネームでお書きください。（ニックネーム、下の名前だけなどはこちらで判断できません）
※ご記入いただいた方全員の申し込みが到着次第の受付となります。
保護者さまについてお聞きします。
保護者氏名必須
姓 
名 
保護者氏名ふりがな必須
姓 
名 
電話番号必須
 -  - 
住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

マンション・アパートにお住まいの方はマンション名・号室まで記入ください。郵送物が届きません。
活動中の緊急連絡先についてお聞きします。
上記の連絡先と重複してもかまいません。
緊急連絡先①必須
 -  - 
緊急連絡先①の方の氏名必須
姓 
名 

※緊急連絡先①のかたの氏名
緊急連絡先①の方の続柄必須

（例）父、母、祖母など
緊急連絡先②必須
 -  - 
緊急連絡先②の方の氏名必須
姓 
名 

※緊急連絡先②のかたの氏名
緊急連絡先②の方の続柄必須

（例）父、母、祖母など
お子さまの健康状態について
平熱は？必須

数字のみ記入(例)36.5
血液型は？必須
アレルギーはありますか？必須
アレルギーが出る物質はなんですか？

例:えび、かに
原因食材だけでなく、冷凍食品や加工品等に含まれる原材料や成分にもアレルギー反応をおこしますか。

例）乳酸菌飲料の乳成分、醤油や味噌の小麦、ハンバーグのつなぎやフライの衣、マヨネーズの卵など
学校給食ではどのように対処していますか？

例）除去してもらっています。特に対応なし。など
健康面・身体面での留意点はありますか？
生活上の留意点はありますか？
個性・関心ごとなど記入ください
キャンプでやりたいことなどお書きください
■私は、キャンプの約束を守り積極的に楽しく活動することをここに誓います(参加者様）
■'子どもジオ自然体験活動参加者募集パンフレット・要項に記載事項すべてを承諾・賛同して参加を申し込みます。尚、活動参加中に上記参加希望者が負うべき責任については、これを保護者が負います。(保護者様)
■活動中に撮影させていただきました写真や感想などの記録は、報告書、ホームページ、団体SNS、今後の募集活動資料その他に使用させていただく場合がございます(参加者様、保護者様）