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CVカテーテル固定具プレゼント

現在化学療法中(抗がん剤治療）、もしくは、これから化学療法（抗がん剤治療）を始める小児がん患児を対象としていますが、当てはまりますか？必須

※お届けできるCVカテーテル固定具には限りがありますので、小児がん支援団体として、「小児がん患児対象」とさせて頂いております。
「はい」とお答えいただいた方は、こちらから必要な情報をお送りください。
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※ご自宅以外で、病院や滞在施設などへの送付希望される方は、先方に受取可能かご確認の上、そちらのご住所をお書きください。
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確認用
★メールでのやり取りが必要になる場合もありますので、迷惑メールの設定をされている場合は、当法人からのメール（makelemonade-37gogo@yahoo.co.jp）を「通常メール」として受信許可してください。
CVカテーテル固定具（患児用／乳幼児用）
患児お一人につき、患児か乳幼児用のどちらか1個をプレゼントしています。

以下の記入例を参考に、第3希望まで順番に番号をお書きください。

必須

記入例）
患児用　①　③　④　
もしくは、
乳幼児用　①　⑤　③

※患児お一人につき、患児か乳幼児用のどちらか1個をプレゼントしています。
折り紙セット（きょうだいさん用）
折り紙を希望される方は、きょうだいさんそれぞれの年齢・性別・好きな色をお知らせください。

記入例）
きょうだい児（兄・10歳・青）
きょうだい児（妹・5歳・紫）
※CVカテーテル固定具が必要なお子さんのきょうだい児が対象です。
その他