CVカテーテル固定具プレゼント

✅【お申し込み前に必ずご確認ください】
このCVカテーテル固定具プレゼントは、現在化学療法中(抗がん剤治療）、もしくは、これから化学療法（抗がん剤治療）を始める小児がん患児を対象としています。

上記に該当しない場合は、お申し込みいただいてもお送りすることができませんので、ご了承ください。

上記内容をご確認いただけましたか？必須

はい

※お届けできるCVカテーテル固定具には限りがありますので、小児がん支援団体として、「小児がん患児対象」とさせて頂いております。

「はい」とお答えいただいた方は、こちらから必要な情報をお送りください。

お名前必須

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送付先住所必須

〒	－
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市区町村
町名番地等
建物名

※ご自宅以外で、病院や滞在施設などへの送付希望される方は、先方に受取可能かご確認の上、そちらのご住所をお書きください。

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確認用

★メールでのやり取りが必要になる場合もありますので、迷惑メールの設定をされている場合は、当法人からのメール（makelemonade-37gogo@yahoo.co.jp）を「通常メール」として受信許可してください。

CVカテーテル固定具（患児用／乳幼児用）

患児お一人につき、患児か乳幼児用のどちらか1個をプレゼントしています。

以下の記入例を参考に、第3希望まで順番に番号をお書きください。

必須

記入例）
患児用　①　③　④　
もしくは、
乳幼児用　①　⑤　③

※患児お一人につき、患児か乳幼児用のどちらか1個をプレゼントしています。

病室やおうちに飾れる折り紙作品セット（患児・きょうだいさん用）

折り紙を希望される方は、患児・きょうだいさんそれぞれの年齢・好きな色・性別をお知らせください。

記入例）
患児(9歳・緑・弟)
きょうだい児（兄・10歳・青）
きょうだい児（妹・5歳・紫）
※CVカテーテル固定具が必要なお子さんのきょうだい児が対象です。

患児用カテーテル固定具を希望された方へ(乳幼児用は対象ではありません)

プレゼントとしてはお届けできなかった患児用固定具がいくつかございます。少しサイズが合わなかったり、柄が大人っぽいものなどですが、通常通りご使用いただけます。

お洗濯時の替えなどにご活用いただけますので、第2の固定具としてご希望がございましたら、以下にお気軽にお知らせください。

ご希望の色がありましたら、あわせてお知らせいただけると嬉しいです。
（在庫状況によりご希望に添えない場合もございます。あらかじめご了承ください。）

【追加CVカテーテル固定具の記入例】
希望します。青色希望です。

※こちらは患児用カテーテル固定具をご希望の方へのご案内となります。乳幼児用をご希望の方は対象外となりますので、ご了承ください。

その他