入力内容保存／読込

東京中野 A.K.I「ニュースキャンお申込み/お問合せ」

お名前必須
携帯電話必須
 -  - 
メールアドレス必須

確認用


確認用
パソコンからのメールを必ず受け取れるものをご記載ください。または、akiestou56@gmail.com からのメールを受け取れるように設定をお願い申し上げます。
また、迷惑メールにも入ってしまうこともございますので、そちらのチェックもお願い致します。
住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

最後まで正確にご記入ください。
ご希望のセッションをお選びください。必須
●初来店でご希望の方には、精油の小瓶をプレセントしています！
●理学療法も取り入れます（初回120分を除く。また、受けられる方の状態により行わないこともございます。）
●相互作用でより効果的な特別なオプションもお選び頂けます。
●＊印はお勧めです。
・
・
ニュースキャン経験の有無必須

ニュースキャンを受けたことがございますか？
お支払方法必須

お支払いは事前、お申込みから金融機関休日を除く3日以内にお支払いいただきます。
Paypalでのお支払いの場合は、手数料として5パーセントアップになります（ご希望の方は別途請求書をお送りします）
ご予約希望日時必須

ご希望日時を第3希望までご記入下さい。
（スムーズに予約をお取りするためにご協力下さい）
【記入例】第1希望　/3終日OK　第2希望1　平日19時終了まで可能。ただし5月18日を除く　 第3希望 土日祝終日可能
ご同意の上、ご予約のお申し込みをお願い致します。必須

＊キャンセルポリシー
お申込み時点からご入金の有無に関係なくキャンセル料金が発生します。（必要経費として取り扱わせていただきます）　　
7日前午前0時まで・・・ 料金の30％
3日前午前0時まで・・・ 料金の80％　
前日午前0時～当日・・・料金の100％　　
ご入金後・・・返金なし

＊笠原緋城が提供する全てのセッションは医療行為ではなく、お客様の心身に関する診断、治療を行うものではありません。
また、何らかの効果や結果を保証するものでもありません。
特定の身体または心理的症状については資格ある医師または医療専門家の診断を仰ぐように 推奨致します。
メッセージ等必須

①ご紹介者がいらっしゃる方は、その方のお名前をご記載ください。また、以前AKIのセッションを受けられたことのある方も、その旨ご記載ください。
②ＨＰをお知りになったきっかけは何ですか？
　友人の紹介・ブログ（mixi・Facebook等）・ツイッター・雑誌・ラジオ・本・検索（検索ワード）等
③AKIへのメッセージ等ございましたら、お願いいたします。