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医療電話相談（開始サービス）

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2 内容確認
3 完了
この度は、トータルヘルスクラブ（運営：効目組）が提供する、菅野喜敬（よしゆき）医師による医療電話相談にお申込みをありがとうございます。

◆トータルヘルスクラブHP
https://www.new-medicine.jp/

コロナ禍で、体調不全を訴える人々が多くいらっしゃいます。
菅野医師は、長年の医療経験をもとに、あなたの体調について的確な判断を下せるでしょう。
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菅野医師から直接電話が入ります。
★東北なまりがありますが、親身に相談に応じていただけます。

かなり、入力項目が多いです。
FAX、郵送等も受付しますので、以下より「プリントアウト用PDF」をダウンロードしてください。
http://www.pdfworld.co.jp/hsos/tele-con.pdf

相談費用はチケット販売です。
詳細は、自動返信メールに記載しております。
FAX、郵送の場合は、「プリントアウト用PDF」に記載しております。（その場合は、銀行振込み のみとなります。）

【電話相談費用】
開始キャンペーンのため 50％OFF で提供します。
　●30分（基本12,000円）⇒ 6,000円
　●60分（基本18,000円）⇒ 9,000円
※この申込みフォームの内容を菅野医師にお渡しした後、菅野医師が病状の下調べ後にお電話しますので、およそ一週間後のご連絡となります。
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お名前必須
ふりがな必須
性別必須
年齢必須
メールアドレス必須

確認用
電話番号必須
FAX番号
住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
都合の良い、電話受け曜日必須

※時間帯は、最下部のメッセージ欄にご記入ください。
平均体温必須
 ℃  
体重必須
 Kg  
身長必須
 cm  
1日何食ですか？必須
コンビニやスーパーマーケットの利用頻度必須
チョコレートなど甘いものを1日にどのくらい食べますか？必須
コーラ、ポカリスエットなど清涼飲料水を飲む頻度は？必須
お酒、ビール、焼酎などをどの程度お飲みになっていますか？必須
平均睡眠時間は、何時間くらいですか？必須
 時間  
就寝時間は、何時頃ですか？必須
 時頃  
睡眠の質必須
コロナワクチン接種状況必須
持病をお持ちですか？必須
現在、クスリを服用していますか？必須
上記「はい」の方は、以下に薬剤名をお書きください。（複数可）
薬剤名
過去に飲んでいたクスリが分かりましたら教えてください。
体調（1200文字以内）
メッセージ
＜医療電話相談　同意書＞

この医療電話相談は、自由診療なので保険適用がありません。
相談金額の提示をしていますが、それ以上の金額請求はいたしません。
菅野医師が、相談者に適切な療法アドバイスをしますが、効果の程度に個人差があることをご理解ください。

また、サプリメントの推奨があった場合、注文や購入を促しているのではありません。参考として書き留めてください。

電話相談後にご自身の意思で、療法やサプリメントを取り入れて体調不良が起きた場合、当方では責任をとり兼ねます。
相談者の自己責任の範囲内で、アドバイスを有効利用してください。必須

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須