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【桐朋学園名古屋教室】
2025年度 志願書
ご入室を希望される方は、こちらの志願書をお送りください。
お申込後、下記ドメイン名のアドレスよりご連絡させていただく場合がありますので、予めご了承ください。
ドメイン名：＠miyajimusic.com
お子様のお名前
必須
姓
名
ふりがな
必須
姓
名
性別
必須
男
女
お子様の生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
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10
11
12
月
01
02
03
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23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
学年（2025年4月時点）
必須
新プレ
新年少
新年中
新年長
新小学1年生
新小学2年生
新小学3年生
新小学4年生
新小学5年生
新小学6年生
新中学1年生
新中学2年生
新中学3年生
新高校1年生
新高校2年生
新高校3年生
高卒
※新プレ＝新年少1つ前
2022年4月2日～2023年4月1日生まれのお子様です
入室希望科目
必須
ソルフェージュのみ
ソルフェージュと実技
【新プレ～新小学１年生】
ソルフェージュ希望クラス
通うことができる曜日・時間を「全て」お選びください。
クラス定員がございますので、複数ご選択いただけますとご案内できる可能性が高くなります。
【新プレ】（金）10:40～11:20 ★
【新プレ】（土） 9:55～10:35 ★
【新プレ】（土）13:00～13:40 ★
【新年少】（水）15:30～16:20 ★
【新年少】（金）15:30～16:20
【新年少】（土）10:45～11:35
【新年少】（土）13:50～14:40 ★
【新年中】（金）15:35～16:35
【新年中】（土）11:50～12:50
【新年中】（土）14:50～15:50
【新年長】（金）16:40～17:40
【新年長】（土）10:40～11:40
【新年長】（土）12:40～13:40
【新小１】（水）17:00～18:00
【新小１】（土）13:50～14:50
【新小１】（土）16:10～17:10
※★は新規開講クラスです。所定の人数が集まり次第開講いたします。
※曜日・時間は予告なく変更になる場合がございます。
※クラスによりすでに定員に達している場合もございます。
【小２以上】
ソルフェージュ希望曜日
月曜日
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
土曜日（午前）
土曜日（午後）
※クラスは入室試験結果で決定します。
ご希望に添えない場合もありますので、予めご了承ください。
ソルフェージュ学習歴
必須
既習
未習
★ソルフェージュ既習者のみご回答ください
ご経験があるソルフェージュの項目をお選びください
視唱
メロディーの書き取り
和音の書き取り
リズムたたき
楽典
★ソルフェージュ既習者のみご回答ください
ソルフェージュ学習内容をご記入ください
記入例）○歳より○先生に、○年程度師事。
☆実技入室希望者のみご回答ください
実技受験科目
ピアノ
ヴァイオリン
チェロ
フルート
声楽
※実技入室を希望される方は必ずご記入ください
※未習の方は面談のみとなります
※副科をご希望の方は備考欄にご希望の科目をご記入ください
実技学習歴
必須
未習
既習（ピアノ）
既習（ヴァイオリン）
既習（チェロ）
既習（声楽）
既習（フルート）
既習（その他）
☆実技既習者のみご回答ください
実技学習内容をご記入ください
記入例）ピアノを○歳より○先生に、○年程度師事。現在は○を学習中。
☆実技入室希望者のみご回答ください
実技受験曲目
※記入例）J.Sバッハ作曲／インヴェンション第1番 BWV.772／1分30秒
※伴奏は必須ではありません
☆実技入室希望者のみご回答ください
実技レッスン希望曜日
月曜日
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
土曜日（午前）
土曜日（午後）
※実技講師は試験結果で決定します。
通うことができる曜日を全てお選びください。
※ご希望に添えない場合もございますので予めご了承ください。
ご希望の入室試験日
必須
月曜日
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
土曜日
日曜日
※受験可能な曜日を全て選択してください。
※試験日については後日ご連絡いたします。
※ご希望に添えない場合もございますので、予めご了承ください。
電話番号
必須
-
-
メールアドレス
必須
確認用
住所
必須
〒
－
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都道府県
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静岡県
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島根県
岡山県
広島県
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香川県
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大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
最寄駅
在学校・学園名
必須
保護者氏名(世帯主)
必須
姓
名
ご職業
必須
ご自宅にお持ちの楽器に✓してください
必須
グランドピアノ
アップライトピアノ
電子ピアノ
分数ヴァイオリン
ヴァイオリン（フルサイズ）
分数チェロ
チェロ（フルサイズ）
フルート
その他
なし
兄弟姉妹が名古屋教室に在籍されている場合は、氏名をご記入ください
備考欄
※副科、弦楽合奏等の受講を希望される場合はご記入ください
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