高野医院 発熱外来・感染症外来 問診票
※先に診察予約をしてください
診察予約
必須
午前
午後
番
確認事項1
必須
症状・感染状況によりでコロナ抗原検査なしに院内に入ることはできません。
確認した
※検査を希望されない方は車での診察になります。
確認事項2
必須
混雑状況によりお時間がかかる場合がございます。
確認した
確認事項3
必須
院内には高齢の方・感染症以外の患者様がいらっしゃるためトイレ等お貸しすることができませんのでご自宅で済ませてからご来院ください。
確認した
発熱外来(感染症外来)受診ご希望の方は、以下の項目を入力後、送信してください。
来院時のお車のナンバー
必須
※車のナンバーで来院を確認します。
シートを送信後に変更があった場合には必ずお電話にてご連絡お願いします。
※自家用車以外で来院の場合には「0000」と入力し、次の項目にご回答ください
自家用車以外でご来院の方
徒歩
バイク
タクシー
バス
その他
隔離室の用意がありますが同時に複数の方の受け入れはできません。
必ず事前にお電話にて連絡をお願いします。
車でのご来院をお願いいたします。
検査は車で行います。到着後、車から降りずにお待ちください。
駐車場につきましたら院内にお電話をお願いします。その後看護師の問診があります。
連絡先(携帯電話)
必須
-
-
来院時、連絡のつく携帯電話番号を入力してください。
着信制限をしている方は、解除をお願いします。
診察終了後、会計のお電話をします。着信制限、話し中がないようお願いします
《検査・症状等について》
コロナ抗原検査
希望する
希望しない
医師の判断で
インフルエンザ検査:
希望する
希望しない
医師の判断で
その他の検査
(希望する検査がありましたらご記入ください)
※ご希望に添えかねる場合もございます
コロナ・インフル簡易キット検査した方
コロナ陽性
コロナ陰性
インフル陽性
インフル陰性
検査キットをご持参ください(ジップ付きの袋などに入れ密封状態でお持ちください)
接触状況
まわりにコロナ陽性はいない
自分は濃厚接触者です
同居家族がコロナ陽性です
同じクラスにコロナ陽性者がいます
同僚がコロナ陽性者です
濃厚接触者ではないがコロナ陽性者と接触あり
まわりにインフルエンザ陽性者がいる
今の体温
必須
℃
今の症状
必須
発熱
咳あり
痰がらみ
のどの痛み
頭痛
鼻水
鼻づまり
腹痛
嘔吐
下痢
全身倦怠感
呼吸苦
胸痛
無症状
その他
症状いつから
必須
上記症状はいつからですか?
本日
昨日
2日前
3日前
4日前
5日前
6日前
1週間前
その他
詳しい症状と経過について
上記以外の方(100字以内)
0
文字
《受診される方について》
お名前
必須
姓
名
ふりがな
必須
姓
名
生年月日
必須
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
年齢
歳
性別
必須
男性
女性
職業・幼稚園/保育園/学校
乳幼児
保育園児
幼稚園児
小学生
中学生
高校生
予備校生
専門学校・大学生・大学院
会社員
公務員
自営業
フリーランス・自由業
会社経営・役員
団体職員
派遣社員
パート・アルバイト
主婦
無職
その他
幼稚園/保育園/学校・職業を選んでください
子供医療について
伊東市子供医療
静岡県内・伊東市外
静岡県外(子供医療は使用できません)
《既往歴・身体所見等について》
身長/体重
必須
身長
㎝ 体重
㎏
基礎疾患の有無
必須
なし
あり
悪性腫瘍
COPD
気管支喘息
慢性腎臓病
心血管疾患
脳血管疾患
高血圧症
糖尿病
脂質異常症
高尿酸血症
胃腸疾患
貧血
低血圧症
認知症
その他
→その他の病名をご記入ください
アレルギーの有無
必須
なし
あり
花粉症
アトピー
ハウスダスト
ダニ
犬
猫
卵
牛乳
小麦
大豆
ナッツ類
甲殻類
薬剤
その他
その他
→アレルゲンをご記入ください
服用薬の有無
必須
なし
あり(当院処方薬のみ)
あり(他院処方薬あり)
→お薬の名前をご記入ください
服用可能な薬の剤形
必須
錠剤
飲める
飲めない
粉薬
飲める
飲めない
(散剤・ドライシロップ)
コロナ治療薬について
令和5年10月よりコロナ治療薬が有料になりました。
症状により希望する
希望しない
いかなる場合でも希望しない
喫煙の有無
ありの方
1日
本
→喫煙本数をご記入ください
妊娠の有無
妊娠
ヶ月
《保険証について》
提示できるものをお選びください
マイナンバーカード
保険証
受給者証
ご来院の際、再度確認させていただく場合がございますのでご持参ください。
保険証・受給者証
(こども医療・重度・ひとり親など)
(ファイル選択)を押すとカメラが起動します。
保険証・受給者証を並べて写真を撮って送信してください。(カメラ付きスマホの方のみ)
以上の操作がうまくいかない場合には
来院時に原本を確認させていただきますので、ご持参ください。
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