高野医院 発熱外来・感染症外来 問診票
※先に診察予約をしてください

診察予約必須
   番  

確認事項1必須
症状・感染状況によりでコロナ抗原検査なしに院内に入ることはできません。

※検査を希望されない方は車での診察になります。
確認事項2必須
混雑状況によりお時間がかかる場合がございます。
確認事項3必須
院内には高齢の方・感染症以外の患者様がいらっしゃるためトイレ等お貸しすることができませんのでご自宅で済ませてからご来院ください。

発熱外来(感染症外来)受診ご希望の方は、以下の項目を入力後、送信してください。
来院時のお車のナンバー必須

※車のナンバーで来院を確認します。
シートを送信後に変更があった場合には必ずお電話にてご連絡お願いします。
※自家用車以外で来院の場合には「0000」と入力し、次の項目にご回答ください
自家用車以外でご来院の方
車でのご来院をお願いいたします。
検査は車で行います。到着後、車から降りずにお待ちください。
駐車場につきましたら院内にお電話をお願いします。その後看護師の問診があります。

連絡先(携帯電話)必須
 -  - 
来院時、連絡のつく携帯電話番号を入力してください。
着信制限をしている方は、解除をお願いします。
診察終了後、会計のお電話をします。着信制限、話し中がないようお願いします

《検査・症状等について》
コロナ抗原検査
インフルエンザ検査:
その他の検査

(希望する検査がありましたらご記入ください)
※ご希望に添えかねる場合もございます
コロナ・インフル簡易キット検査した方
接触状況
今の体温必須
 ℃  
今の症状必須
症状いつから必須
上記症状はいつからですか?
詳しい症状と経過について
上記以外の方(100字以内)

0文字

《受診される方について》
お名前必須
姓 
名 
ふりがな必須
姓 
名 
生年月日必須
  年  月  日 
年齢
 歳  
性別必須
職業・幼稚園/保育園/学校

幼稚園/保育園/学校・職業を選んでください

《既往歴・身体所見等について》
身長/体重必須
身長  ㎝  体重  ㎏  
基礎疾患の有無必須


アレルギーの有無必須


服用薬の有無必須

服用可能な薬の剤形必須
錠剤  

粉薬  

(散剤・ドライシロップ)
コロナ治療薬について
令和5年10月よりコロナ治療薬が有料になりました。
喫煙の有無
ありの方
1日  本  
→喫煙本数をご記入ください

《保険証について》
提示できるものをお選びください

ご来院の際、再度確認させていただく場合がございますのでご持参ください。

メールアドレス

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お支払い方法

カード払いは扱っておりません

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