高野医院　感染症外来　問診票
（先に診察予約をしてください）

急性呼吸器感染症の疑い（咳嗽、咽頭痛、呼吸困難、鼻汁、鼻閉のいずれか 1 つ以上の症状のある方）または発熱、腹痛、嘔吐下痢などの症状のある方は車での診察になります。
検査後、必要に応じて院内での診察になります。
診察予約必須
　  番（予約番号）  
診察の順番を取っていない方は先に予約番号を取ってください
★WEB順番予約はこちらから
確認事項１必須
症状・感染状況によりでコロナ抗原検査なしに院内に入ることはできません。

※検査を希望されない方は車での診察になります。
確認事項２必須
混雑状況によりお時間がかかる場合がございます。
確認事項３必須
院内には高齢の方・感染症以外の患者様がいらっしゃるためトイレ等お貸しすることができませんのでご自宅で済ませてからご来院ください。
来院時のお車のナンバー必須

※車のナンバーで来院を確認します。
シートを送信後に変更があった場合には必ずお電話にてご連絡お願いします。
※自家用車以外で来院の場合には「0000」と入力し、次の項目にご回答ください
自家用車以外でご来院の方
隔離室の用意がありますが同時に複数の方の受け入れはできません。必ず事前にお電話にて連絡をお願いします。
車でのご来院をお願いいたします。
検査は車で行います。到着後、車から降りずにお待ちください。
駐車場につきましたら院内にお電話をお願いします。その後看護師の問診があります。
連絡先（携帯電話）必須
 -  - 
来院時、連絡のつく携帯電話番号を入力してください。
着信制限をしている方は、解除をお願いします。
診察終了後、会計のお電話をします。着信制限、話し中がないようお願いします。
※電話がつながらない場合にはつながる方から先に対応させていただきます。
《検査・症状等について》
コロナ・インフルエンザ抗原検査必須

ただいまコロナ感染症が急増しています。病状により希望されない方でも検査を勧める場合がございます。
その他の検査

（希望する検査がありましたらご記入ください）
※ご希望に添えかねる場合もございます
コロナ・インフル簡易キット検査した方
検査キットをご持参ください（ジップ付きの袋などに入れ密封状態でお持ちください）
接触状況
今の体温必須
 ℃  
今の症状必須
症状いつから必須
上記症状はいつからですか？
詳しい症状と経過について
上記以外の方（100字以内）
《受診される方について》
お名前必須
姓 
名 
ふりがな必須
姓 
名 
生年月日必須
  年  月  日 
年齢必須
 歳  
性別必須
職業・幼稚園/保育園/学校

幼稚園/保育園/学校・職業を選んでください
子供医療について
《既往歴・身体所見等について》
身長/体重必須
身長  ㎝  体重  ㎏  
基礎疾患の有無必須


→その他の病名をご記入ください
アレルギーの有無必須


→アレルゲンをご記入ください
服用薬の有無必須

→お薬の名前をご記入ください
服用可能な薬の剤形必須
錠剤　 

粉薬　 

（散剤・ドライシロップ）
コロナ治療薬について
令和5年10月よりコロナ治療薬が有料になりました。
喫煙の有無
ありの方
１日  本  
→喫煙本数をご記入ください
妊娠の有無
妊娠  ヶ月  
《保険証について》
マイナンバーカードをご持参ください
（服用薬について情報が必要になる場合がございます）
お子様の受診にはマイナンバーカードと受給者証をご持参ください
提示できるものをお選びください

ご来院の際、再度確認させていただく場合がございますのでご持参ください。
保険証・受給者証
（こども医療・重度・ひとり親など）

(ファイル選択)を押すとカメラが起動します。
保険証・受給者証を並べて写真を撮って送信してください。（カメラ付きスマホの方のみ）

以上の操作がうまくいかない場合には
来院時に原本を確認させていただきますので、ご持参ください。
メールアドレス

メールを入力していただくと診察の順番10番前にお知らせが届きとても便利です。
（診察内容により早めにお呼び出しさせていただくこともありますのでご登録ください）
お支払い方法

カード払いは扱っておりません

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須