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お申込み(体験含む)【里山ほんじゃようちえん】
お申し込みは下記のフォームよりお願い致します。
持ち物等の詳細は、ホームページに記載の通りです。
ご確認の上、当日会場までお越しください。
☆アクセス【
https://kinder.satoyama.site/?page_id=162
】
万が一受け入れできない場合は、ご連絡します。
参加日時
必須
例)6月1日(火)10時~14時
6月2日(水)10時~16時
氏名(保護者)
必須
姓
名
ふりがな(保護者)
必須
姓
名
氏名(子ども)
必須
姓
名
ふりがな(子ども)
必須
姓
名
生年月日(子ども)
必須
西暦
年
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31
日
年齢(子ども)
必須
0歳
1歳
2歳
3歳
4歳
5歳
6歳
性別(子ども)
必須
男性
女性
その他
メールアドレス
必須
確認用
住所
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町名番地等
建物名
電話番号
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アレルギー(子ども)(※食物、動物、花粉症など全て)
必須
※ない場合「なし」と記入下さい。
既往症(子ども)(※症状が出た時の対応も含めてお知らせ下さい)
必須
※ない場合「なし」と記入下さい。
常備薬(子ども)※何の薬かもお書きください
必須
※ない場合「なし」と記入下さい。
お子様の特徴(※性格、長所・短所、好きなことなど何でも)
その他(好き嫌いなど、スタッフに把握してほしいこと)
送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。
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