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お申込み(体験含む)【里山ほんじゃようちえん】

お申し込みは下記のフォームよりお願い致します。

持ち物等の詳細は、ホームページに記載の通りです。
ご確認の上、当日会場までお越しください。
☆アクセス【https://kinder.satoyama.site/?page_id=162

万が一受け入れできない場合は、ご連絡します。
参加日時必須

例)6月1日(火)10時~14時
  6月2日(水)10時~16時
氏名(保護者)必須
姓 
名 
ふりがな(保護者)必須
姓 
名 
氏名(子ども)必須
姓 
名 
ふりがな(子ども)必須
姓 
名 
生年月日(子ども)必須
西暦  年  月  日 
年齢(子ども)必須
性別(子ども)必須
メールアドレス必須

確認用
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号必須
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アレルギー(子ども)(※食物、動物、花粉症など全て)必須

※ない場合「なし」と記入下さい。
既往症(子ども)(※症状が出た時の対応も含めてお知らせ下さい)必須

※ない場合「なし」と記入下さい。
常備薬(子ども)※何の薬かもお書きください必須

※ない場合「なし」と記入下さい。
お子様の特徴(※性格、長所・短所、好きなことなど何でも)
その他(好き嫌いなど、スタッフに把握してほしいこと)

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須