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脳ドックWEB予約・問診票

お申込み後、当院から予約の日程についてメールで確認のご連絡を致します。
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  年  月  日 
当院受診歴必須
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※日中連絡のつく番号をご記入ください
メールアドレス必須

確認用
【検査予約可能日】
●エコノミー・スタンダード・提携先ありの方
　火曜・水曜・金曜 16:00〜・16:30〜
　土曜 11:00〜・11:30〜
●プレミアム
　火曜・水曜・金曜 14:45〜・15:30〜
【結果説明日】
●スタンダード・プレミアム・提携先ありの方
　月曜 16:00〜
　火曜・水曜 16:00〜、16:15〜
※ご希望の日程に添えない場合もございます。
※プレミアムコースは土曜は予約できません。
脳ドックの提携先必須
提携先ありの方　※検査希望日と結果説明希望日をご記入ください

　 
提携先なしの方（コース選択）
検査希望日　※予約日より10日以降の日付をご記入ください
第1希望  年  月  日 
エコノミー・スタンダードコース希望時間 
プレミアムコース希望時間 
第2希望  年  月  日 
エコノミー・スタンダードコース希望時間 
プレミアムコース希望時間 
第3希望  年  月  日 
エコノミー・スタンダードコース希望時間 
プレミアムコース希望時間 
結果説明希望日　※検査希望日より7日以降の日付をご記入ください
第1希望  年  月  日 
希望時間 
第2希望  年  月  日 
希望時間 
第3希望  年  月  日 
希望時間 
備考欄
脳ドック問診票
今までにかかっていた下記の病気はありますか。必須
上記について、かかりつけの病院はありますか。必須
お酒は飲みますか。(清酒、焼酎、ビール、洋酒など)必須

飲酒日の1日あたりの飲酒量 
ご家族(血縁のある方)で下記の病気のある方はいらっしゃいますか。
ある方は続柄を書いてください
脳卒中（脳梗塞・脳出血・くも膜下出血） 　未破裂脳動脈瘤 
以前、脳ドック検診を受けたことがありますか。必須

「あり」の方はいつ頃受けましたか 
結果　 
以前、脳ドック以外の脳検査(MR、CT等)を行った方で、異常を指摘されたことがある方は内容を書いて下さい。
ＭＲＩ検査問診票
閉所恐怖症の方、妊娠されている方は脳ドックは受けられません
1.心臓ペースメーカー必須
2.人工内耳必須
3.体内ステント必須

具体的な部位を記入してください 
4.手術での体内金属（人工関節、シャントバルブ、その他）必須

具体的な部位と金属種類をご記入ください 
いつ頃金属をいれましたか 
5.歯科用インプラント、矯正必須

※あるの方は検査可能か歯科医院にお問い合わせください
あるの方 
6.入れ墨、タトゥー必須
7.貼り薬（ニトロダーム、ニコチネル、ノルスパンテープ）必須
8.カラーコンタクト必須
9.かつら・ウイッグ・へアピース必須
10.鍼灸針必須
11.義肢装具必須
※7〜11は検査時に外していただきます
12.閉所恐怖症必須
13.妊娠の可能性必須
14.身長と体重をご記入ください必須
身長  cm  　体重  kg  
備考欄
※検査室には基本的に金属の持ち込みはできません。
　検査前に再度金属の確認をおこないます。
※増毛パウダー、増毛スプレーは画像に影響を及ぼしますので、当日のご使用はお控えください。
※ペースメーカーはMRI対応型であっても、当院ではMR検査はできません。
※閉所恐怖症の方、妊娠されている方は脳ドックは受けられません。
【個人情報について】
検査に関するあなたの個人情報は厳重に守られます。医学の発展のために、検査内容などを研究や学会発表などに使用する場合がありますが、名前や個人を特定される情報が公表されることは一切ありません。