イオンモール浦和美園パーク&ライド駐車場
利用申込みフォーム
1 規約等への同意
2 申込み内容入力
3 申込み内容確認
4 申込み完了
イオンモール浦和美園パーク&ライド駐車場の【
利用申込み
】のため、下記の必要事項をご記入・送信ください。
イオンモール浦和美園パーク&ライド実証実験事務局
(一般社団法人美園タウンマネジメント)
注1: 本申込みによって取得した個人情報は、(一社)美園タウンマネジメントのプライバシーポリシー(
https://www.misono-tm.org/inc/pp
)に従って厳重に管理し、本事業に関する目的にのみ使用します。予めご承諾の上お申込みください。
注2:「
*
」印の付いた項目は必須記入事項です。
規約等への同意
*
利用規約およびプライバシーポリシーに同意し、利用者登録を申込みます。
申込み区分
*
利用初回申込み
利用更新申込み
申込者(運転者)の
氏名
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姓名
フリガナ
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セイ
メイ
生年月日
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西暦
年
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日
メールアドレス
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確認用
電話番号
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-
-
※前項の記入メールアドレスに不備等のあった場合に、お電話にてご連絡させていただく場合がございます。
住所
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〒
-
住所検索
都道府県
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市区町村
町名番地等
建物名
勤務先・通学先の
所在地
*
市区町村名
最寄駅名称
駅
希望する利用期間
*
利用開始月
2025年12月
2026年1月
2026年2月
2026年3月
〜 利用期間
1ヶ月間
2ヶ月間
3ヶ月間
4ヶ月間
※2026年4月以降も本実験を継続する予定ですが、現時点では2026年3月までの申込み分のみ受け付けております。2026年4月以降の利用申込みについては改めてご案内いたします。
※契約上限数に達している場合には、キャンセル待ちでのご案内となります。予めご了承ください。
希望する利用料金支払い方法
*
【窓口/振込】
窓口支払い
銀行振込
オンライン決済(クレジットカード)
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【月払い/一括払い】
毎月支払い (月額分を期日までに毎月支払いする)
一括支払い (対象期間分を一度に全額支払いする)
※現時点では月額自動継続課金には対応しておらず、毎月支払いの場合は都度決済していただく必要がございます。予めご了承ください。
利用車両
*
車種
車両番号
※車両番号は「(地名) 000 (ひらがな) 0000」のようにご記入ください。
※誤った車両番号を入力した場合、正しく車両登録できませんので、ご注意ください。
【添付書類】
運転免許証の写し
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