入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
超映画総合研究所 志田ゼミ二期生 応募フォーム
1 情報入力
2 内容確認
3 完了
今回の志田ゼミへのご応募について
必須
プレゼンターとして参加
DAY1 ギャラリーとして参加(11/17)
DAY2 ギャラリーとして参加(12/1)
お名前
※本名、ニックネーム、ハンドルネーム、何でもOKです!
必須
お住まい
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
年齢
※非公表の場合は「…ぐらい」でも結構です
性別
※任意です
男性
女性
その他(非回答含む)
メールアドレス
必須
確認用
ご入力いただいた個人情報は、本イベントに関するお知らせおよび今後のご案内のために利用させていただきます。
当日は会場内で録音・録画をさせていただきますため、参加者の方のご発言・ご質問が記録に残る場合がございます。
また後日当方にて録音・録画を使用する予定がございますので、記録および記録の使用に関してご同意いただいたうえ、お申し込みをお願いいたします。映り込みなどに関してご配慮の必要な方は当日お申し出ください。
当方からのご連絡は、hypercinelabo@gmail.com よりメールをお送りいたしますので、迷惑メール対策をされていらっしゃる方は設定の確認をお願いいたします。
参加費は当日会場にてお支払いをお願いいたします。勝手ながら現金のみの取扱いとさせていただきます。ご了承ください。
上記内容にご同意のうえ、お申し込みくださいますようお願いいたします。
個人情報の取扱いおよび記録について
必須
上記に同意する
~プレゼンター応募の方のみ、以下の2問はご回答必須となります~
なぜ応募しようと思いましたか?
お薦めしたい映画は?
※1作品のみ。
現在、どのような手段でその作品を鑑賞できるかを教えてください。
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。