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お申し込みフォーム

この度は、葉音のカウンセリングにご興味をお持ちいただきまして、ありがとうございます。

お申し込みにつきましては以下の項目に沿ってご入力下さい。
カウンセリング内容に関しまして、ご質問やご不安な事等ありましたら、メッセージ欄にて記入いただければ、可能な範囲でお答えいたします。

尚、過去診療内科等の通院歴のある方や、現在通院中である方は、他院との兼ね合いもございますので、ご対応できかねます。

よろしくお願いいたします。

お名前必須

既婚者様の場合は、現在のお名前の後ろに旧姓もご記入下さい。※浄化エネルギーを流す際に必要です。
記入例 / 田中 絵里（山田）
フリガナ必須
生年月日（西暦）必須
メールアドレス必須

確認用
カウンセリングメニュー必須
ご希望のメニューをお選び下さい。

※初めての方は初回メニューとなります。カウンセリング時間は臨機応変に対応できるよう時間に余裕をもっています。
↓　‣を押し、12月のカレンダーにてご予約可能日をご確認下さい。

※携帯からのお申し込みによりカレンダーが表示されない場合は、下記日付よりお申し込みお日にちをお選び下さい。

＜12月のカウンセリング可能日＞
12/6（土）、12/8（月：14時以降可）、12/10（水：16時以降可）、12/11（木：14時以降可）、12/12（金：14時以降可）、12/15（月：13時以降可）、12/16（火：午前中可）、12/18（木）、12/19（金：14時半以降可）、12/22（月：15時以降可）、12/24（午前中のみ可）、12/25（午前中のみ可）、12/28（日）
第1希望日必須
西暦  年  月  日  時 
上記カレンダーのご予約可能日からお選びいただき希望日を入力お願いします。ご入金完了より浄化のヒーリングエネルギーを流します。
※時間は曜日により対応不可能な場合もございますので、第2希望まで必ずお書き下さい。
第2希望日必須
西暦  年  月  日  時 
お問い合わせ・ご質問・時間希望等
こちらの回答につきましては、48時間以内にお返事いたします。
（sweet.tree4218@gmail.com　より返信します）

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