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お申し込みフォーム

この度は、葉音のカウンセリングにご興味をお持ちいただきまして、ありがとうございます。

お申し込みにつきましては以下の項目に沿ってご入力お願いします。
カウンセリング内容に関しまして、ご質問やご不安な事等ありましたら、お問い合わせ欄にて記入いただければ、可能な範囲でお答えいたします。

お支払いに関しましては銀行振り込みのみとなります。
領収書発行（電子領収書）希望の際はお問い合わせ欄よりお申し付け下さい。

尚、過去診療内科等の通院歴のある方や、現在通院中である方は、他院との兼ね合いもございますので、ご対応できかねますのでよろしくお願いいたします。

お名前：ふりがな必須

既婚者様の場合は、現在のお名前の後ろに旧姓もご記入下さい。※浄化エネルギーを流す際に必要です。
記入例 / 田中 絵里（山田）：タナカ　エリ（ヤマダ）
生年月日（西暦）必須
メールアドレス必須

確認用
カウンセリングメニュー必須
ご希望のメニューをお選び下さい。

※初めての方は初回メニューとなります。カウンセリング時間は臨機応変に対応できるよう時間に余裕をもっています。
Follow up counselingの方のみ選択
誰の長期プログラムを受講したかお選び下さい。
↓　‣を押し、8月のカレンダーにてご予約可能日をご確認下さい。
※土日はその月に入りわかり次第アップします。

＜8月のカウンセリング可能日＞
8/9（日）、8/11（火）、8/12（水））、8/19（水）、8/20（木）8/24（月：午後14時以降可）、8/26（水）、8/27（木）

※もしもご希望日が一覧にない場合、日時により入れる日もありますので、お問い合わせ欄等利用してお知らせ下さい。
第1希望日必須
西暦  年  月  日  時 
上記カレンダーのご予約可能日からお選びいただき希望日を入力お願いします。ご入金完了より浄化のヒーリングエネルギーを流します。
※時間は曜日により対応不可能な場合もございますので、第2希望まで必ずお書き下さい。
第2希望日必須
西暦  年  月  日  時 
お問い合わせ・ご質問・時間希望等
利用規約必須
利用規約につきましてはこちらをご覧下さい。
https://docs.google.com/document/d/1NxApMmawhqlts-pCqCymp2x9AfZ_L9NJ6QpJ1BQUNEo/edit?usp=sharing
こちらの回答につきましては、48時間以内にお返事いたします。
（sweet.tree4218@gmail.com　より返信します）

万が一、3日経過しても返信が届かない場合は、大変お手数ですが再度ご連絡いただくか、受信拒否設定、迷惑メールボックス等のご確認をお願いいたします。