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禁煙治療に関する問診票①
~医療法人徹生会 村上内科~
お名前
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姓
名
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令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
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12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
1日に平均して何本たばこを吸いますか?
必須
紙巻たばこ
加熱式たばこ(スティックタイプ)
加熱式たばこ(ポッドタイプ)
本
紙巻たばこ
加熱式たばこ(スティックタイプ)
加熱式たばこ(ポッドタイプ)
本
習慣的にタバコを吸うようになってから何年間吸っていますか?
必須
紙巻たばこ
加熱式たばこ(スティックタイプ)
加熱式たばこ(ポッドタイプ)
年間
紙巻たばこ
加熱式たばこ(スティックタイプ)
加熱式たばこ(ポッドタイプ)
年間
あなたは禁煙することにどのくらい関心がありますか?
必須
関心がない
関心はあるが、今後6か月以内に禁煙しようと思っている。
今後6か月以内に禁煙しようと考えているが、直ちに禁煙する考えはない。
直ちに禁煙しようと考えている。
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