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禁煙治療に関する問診票①
~医療法人徹生会 村上内科~

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  年  月  日 
1日に平均して何本たばこを吸いますか?必須
 本  
 本  
習慣的にタバコを吸うようになってから何年間吸っていますか?必須
 年間  
 年間  
あなたは禁煙することにどのくらい関心がありますか?必須