入力内容保存/読込

DNHKコロナワクチン接種申請

従業員番号必須
お名前必須
接種日必須
西暦  年  月  日 
接種日を入力ください。生年月日ではありません。
何回目の接種ですか?必須
接種日の勤怠について選択してください。必須
添付ファイル必須
2Mバイトまで複数ファイルを送るには
添付ファイル容量は2MBです。
接種日と接種者がわかるよう撮影し、リサイズの上申請ください。

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須