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参加申込フォーム

パーキンソン病患者のためのダンス・プログラム
～患者さん向けダンス・ワークショップ～

◆参加を希望される方は下記の項目に必要事項を入力して送信してください。
※必須項目は必ず入力してください。

【開催概要】
●日時｜
2019年10月31日・11月25日※終了しました。
2020年
1月29日（水）14:00～15:00※終了しました。
2月12日（水）14:00～15:00※終了しました。
3月24日（火）14:00～15:00←参加者募集中！

●会場｜彩の国さいたま芸術劇場〈小ホール〉
※受付・開場30分前
※受付・入場は、劇場１階の〈小ホール楽屋入口〉にお越しください。
お名前必須
※参加される患者さんのお名前を入力してください。 
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年齢必須
 歳  
電話番号必須
※日中にご連絡のとれる電話番号を入力してください。 
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参加希望日
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※お申込み後に参加日を追加する場合、お手数ですが再度フォームを入力し送信してください。
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ご来場方法必須
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※現在の予定をお知らせください。  人  
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