入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
未保存
無料カウンセリング予約申込み
お名前
必須
姓
名
様
フリガナ
必須
姓
名
サマ
性別
必須
女性
男性
年齢
必須
歳
電話番号
必須
-
-
当院からのメールが届かない設定になっている場合は、お電話でのご連絡となります。電話に出られない場合は、留守番電話設定等お願いいたします。
メールアドレス
必須
携帯電話のメールアドレスを記載される方で、迷惑メール防止のためメールの受信設定をしている場合は、あらかじめ設定を解除、あるいは「info@tokyobreath.com」のドメイン指定設定を行ってください。
返信が届かないケースが多発しております。
お手数ですがよろしくお願いいたします。
確認用
※診療カレンダーを確認して希望日を選択してください。
※所要時間は、15分~30分程度とさせていただいております。
第一希望日
必須
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
10
11
12
13
14
15
16
時
00
30
分
※平日13時~14時30分、 土曜13時~14時は受付時間外
※最終受付 平日:16時30分、土曜:16時
第二希望日
必須
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
10
11
12
13
14
15
16
時
00
30
分
※平日13時~14時30分、 土曜13時~14時は受付時間外
※最終受付 平日:16時30分、土曜:16時
第三希望日
必須
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
10
11
12
13
14
15
16
時
00
30
分
※平日13時~14時30分、 土曜13時~14時は受付時間外
※最終受付 平日:16時30分、土曜:16時
※ご希望日の選択間違いが非常に多くなっております。以下は、お間違えのないように必ず確認してください。
ご希望時間について
必須
※平日13時~14時30分、 土曜13時~14時は受付時間外となっております。
ご希望時間が診療時間内であることを確認しましたか?診療時間外ですとご予約いただけません。
確認しました。
ご希望日について(1)
必須
※日曜・祝日・土曜(隔週)・水曜(隔週)は休診です。
休診日を選んでいませんか?選んだ場合はご予約いただけません。
選んでいません。
ご希望日について(2)
必須
※休診日翌日のご予約受付は、お電話のみの対応とさせていただいております。
休診日翌日を選んでいませんか?選んだ場合は、対応できませんので、ご了承ください。
休診日翌日ではありません。
ご希望日について(3)
必須
※ご希望日は1カ月以内になっていますか?1か月以上先のご予約はお取りできませんのでご了承ください。
確認しました。
トップへ戻る
内容確認画面へ
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
日
月
火
水
木
金
土
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
日
月
火
水
木
金
土
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
日
月
火
水
木
金
土
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10