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【対面@福岡市西区姪浜】心屋リセットカウンセリングマスター・フーテンのゆうこりんのオープンカウンセリング
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2026年7月21日(火)13:00~15:00
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フリガナ
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(例)1993年2月16日や19930216でもOKです)
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なお、安心してご参加いただける場を大切にしたいため、住所のご入力をお願いしております。
お手数をおかけいたしますが、ご協力いただけますと幸いです。
ご記入いただいたご住所へ郵便物などをお送りすることはございません。また、お預かりした個人情報を目的外で使用したり、第三者へ提供したりすることもありませんので、どうぞご安心ください。
これまでのオープンカウンセリングの参加回数
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今回が初めて
2回目以上
今回お申込みいただいた理由や、「参加してみたいな」と感じたきっかけを、差し支えない範囲で教えていただけると嬉しいです^^
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ゆうこりんへのメッセージがあれば、ご記入ください。
義援金(お気持ち金)についてご了解いただけましたらチェックをお願いいたします。
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はい、協力します。
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