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R5年度 自然体験!!夏のお泊まり遊び会☀
in愛知県野外教育センター
残り定員:1
※1申し込みで1名までです。兄弟・姉妹で参加の場合は、お手数ですが、ご兄弟様分の申し込みもお願い致します。
参加者氏名
必須
フリガナ
必須
男女
必須
男
女
バス乗車場所
必須
みどりーな向い砂利の駐車場
可美公園駐車場
湖西市消防署南分署前ロータリー
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学年
必須
1年生
2年生
3年生
4年生
5年生
6年生
小学校名
必須
生年月日
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西暦
年
01
02
03
04
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08
09
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11
12
月
01
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建物名
電話番号
必須
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緊急連絡先番号
必須
-
-
日中なるべく連絡の取りやすい番号でお願い致します。
連絡・留意点など
薬関係・食べ物アレルギー・乗り物酔い・おねしょ等ありましたら必ず記入をお願い致します。
兄弟参加の有無
必須
※1申し込みで1名までです。兄弟参加の場合は、お手数ですが、ご兄弟様分の申し込みもお願い致します。
あり
なし
兄弟・姉妹の参加ありの場合
御兄弟・姉妹の氏名をお書きください
参加費合計
必須
※教室時に名前を書いた封筒に入れて提出をお願い致します。
1名参加 ¥21.000-
兄弟2名参加 ¥39.000-(▲割引3000-)
兄弟3名参加 ¥57.000-(▲割引6000-)
保護者同意の確認
必須
お泊まり会内容に主催者及び運営スタッフは、事故防止に最善を尽くしますが、万一の事故に対して、緊急医療・搬送・その他の傷害保険適用の証明等の責務を除き一切の保証を致しかねます。主催者及び運営スタッフは上記を踏まえ、一切の責任を負いかねます。上記に同意し、私責任において上記の者を申し込みます。承諾の場合は、下記に保護者氏名を記入して下さい。
備考欄
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