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本名＊
体温＊
 ℃  
現在、体調は良好ですか？＊
症状など
体調不良の場合、具体的な症状を記入してください。理由がわかる場合は理由も記入してください。

例：「ハウスダストアレルギーで昨夜から鼻水」など
過去、１０日以内に感染症を発症しましたか？＊
傷病名など
傷病名などをわかる範囲で記入してください。

例：「インフルエンザ」「新型コロナウイルス」など
発症または陽性と判明した日付
西暦  年  月  日 
過去、１０日以内に感染症を発症した他人と行動しましたか？＊
傷病名など
傷病名などをわかる範囲で記入してください。

例：「インフルエンザ」「新型コロナウイルス」など
行動した日付
西暦  年  月  日 
備考欄
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