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参加費
2,000円(税込) ※飲食代は各自でお願いいたします。 ※お申し込み後、お振込み先をご案内いたします。
参加特典
初めてグループトークにご参加くださる方には、後日、50分のカウンセリングセッションを無料でお届けいたします。
ご参加のきっかけ
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このグループトークを知ったきっかけや、参加しようと思われた理由を
差し支えない範囲でお聞かせください。
その他・ご質問など
(任意)
※注意事項 お支払い・キャンセルポリシー・個人情報について
●開催日の3日前までにお支払いをお願いしております。
期限までにお振込みの確認が取れない場合は、申し訳ございませんが
お申し込みをキャンセルとさせていただきます。
●お客様のご都合によるキャンセルにつきましては、
開催日の2日前よりキャンセル料が発生いたします。
開催2日前~前日:参加費の50%
(残額は振込手数料を差し引いてご返金いたします。)
当日キャンセル:参加費の100%
●ご入力いただいた住所等の個人情報は、グループトークの運営および
ご連絡のために大切に管理し、それ以外の目的で使用することは
ありません。
上記「お支払い・キャンセルポリシー・個人情報について」の内容を確認しました。
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