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事故受付

傷害事故受付フォーム
入力者　報告者について
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報告者（入力者）と保険契約　被保険者、事故の関係　あてはまる〇を選択してください。
はい
いいえ
不明
報告者は保険契約者本人
報告者は事故者（被保険者）本人
報告者は事故者（被保険者）の親族
報告者は事故者（被保険者）の所属団体の関係者など第３者

例；報告者が、契約者かつ事故者被保険者など一般的な個人契約の場合は、保険契約者本人・事故者（被保険者）本人の「はい」を選択。事故者（被保険者）親族・団体関係者に「いいえ」を選択してください。
*
報告者が第３者の場合などの場合のみ、報告者と事故者（被保険者）との関係をご記入ください。
事故者　および　契約に関して
事故にあった方は？必須
事故者　電話番号必須
 -  - 
事故者　住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
事故者の生年月日必須
  年  月  日 
事故者性別必須
性別 
保険商品種類必須
証券番号必須

事故者が加入の証券番号をご記入ください。
加入者番号

加入者番号がある場合のみ記入ください。
他の保険会社等
今回の事故で請求予定の保険会社の有無
事故について
事故の種類必須
事故の種類 
事故発生日時必須
事故発生日時   年  月  日  時  分  分頃  
事故発生場所　住所　地番
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

クライミングジムなどの場合は住所を、岩場や山などの場合は、できる限りの住所とエリア、ルート名などを、建物名にご記入ください
事故状況
被害・損害について

ケガなどありましたら、部位やケガの状況などご記入ください
事故に関する　画像や資料・ファイルがある場合はお送りください
6Mバイトまで 複数ファイルを送るには
公的機関への連絡　通報など

事故に際し、公的機関に連絡を行いましたか？
医療機関受診日　１
西暦  年  月  日 
医療機関名　1

事故後最初に受信した医療機関名をご記入ください
医療機関　１　電話番号
医療機関　１　  -  -  電話番号  
医療機関１への移動方法
治療状況　医療機関１
医療機関受信日　2
西暦  年  月  日 
医療機関名　2

事故後最初に受信した医療機関名をご記入ください
医療機関　2　電話番号
医療機関　１　  -  -  電話番号  
治療状況　医療機関2
そのほか　事故に関して　備考など
今後の事故処理に関して
保険金請求書など送付先　住所
今後の事故処理に関して、事故受付が終了次第、引受保険会社より事故者（被保険者）あてに保険金請求に関する書類一式が送付されます。そのほか、疑問質問などある方は下記にご記入ください。
今後の事故処理に関してそのほか
日月火水木金土
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日月火水木金土
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日月火水木金土
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日月火水木金土
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