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オンライン相談申込フォーム
ゆりの木歯科医院オンライン相談申し込みフォームです。
申し込みフォームの提出と通販ストアでの決済完了確認後、3営業日以内に担当者より日程調整のご連絡を差し上げます。
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確認用
下記カレンダーの「休診日」以外の日程から、診療時間内で相談希望日を第3希望まで選択してください。
診療時間 9:30~12:30、14:00~16:30
第1希望
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相談内容
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注意事項
必須
オンライン相談で、口腔内の状態を把握できない場合は、ご来院をお願いする場合がございます。
相談を行う歯科医師は原則指定できません。竹末院長のみ氏名可能です(特別料金です)。
オンライン相談は医療費控除の対象となる領収書は発行できません。
ご入金後はいかなる場合もキャンセルはできません。
ご予約後の日程変更は1度のみ承れます。
相談はオンライン通話システムを使用して行いますので、事前準備をお願いいたします。
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