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My Treeつどい申込
こちらは摂食障害自助グループMy Treeのつどいの申し込みフォームです。
フォームに必要事項をご記入の上、送信ください。
参加希望日
必須
12月24日(水)19:00〜(リアルつどい)
12月24日(水)19:00〜(オンラインつどい)
1月28日(水)19:00〜(リアルつどい)
1月28日(水)19:00〜(オンラインつどい)
2月25日(水)19:00〜(リアルつどい)
2月25日(水)19:00〜(オンラインつどい)
ご希望の参加日をチェックしてください。
(複数選択可)
(最大でも〜20:00)
お名前
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呼ばれたい名前
例:アニー
(つどいの時に皆から呼んでもらいたいニックネームなどをお書きください)
メールアドレス
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確認用
あなたは現在摂食障害ですか?
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現在摂食障害であり治療中
現在摂食障害で特に治療はしていない
以前摂食障害であったが回復した
その他
その他をお選びの方は現在の状況を教えてください
あなたの摂食障害のタイプを教えてください。
必須
拒食症
過食嘔吐
過食のみ嘔吐なし
拒食と過食の繰り返し
現在は回復して症状なし
その他
その他をお選びの方は現在の摂食障害の症状、状況を教えてください。
どちらでMy Treeのことを知りましたか?
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その他
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何か質問や伝えておきたいことがごさいましたら、どうぞお書きください
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