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処方箋提出用フォーム

【処方箋ご提出時の注意事項】
以下の内容をご確認いただき、全て当てはまることをご確認の上、処方箋をご提示ください。

発行日の記載がある。

患者様名(フルネーム)の記載がある。

医療機関名ならびに医師名の記載がある。

■ご注文のコンタクトレンズ名と度数が処方箋の内容と一致している。

有効期限内のご注文ある。
※有効期限が記載されていない処方箋はご利用頂けません。

医療機関発行の書類である。
※ショップカードや領収書、明細書はご利用頂けません。
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確認用
受注番号必須

ご注文後に表示される注文完了ページ、もしくは注文受付メールからご確認ください。
処方箋必須
4Mバイトまで
処方箋全体がはっきりと読み取れるように撮影やスキャンをした画像を選択してください。
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