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処方箋提出用フォーム
【処方箋ご提出時の注意事項】
以下の内容をご確認いただき、全て当てはまることをご確認の上、処方箋をご提示ください。
■
発行日
の記載がある。
■
患者様名(フルネーム)
の記載がある。
■
医療機関名
ならびに
医師名
の記載がある。
■ご注文の
コンタクトレンズ名と度数が処方箋の内容と一致
している。
■
有効期限内
のご注文ある。
※有効期限が記載されていない処方箋はご利用頂けません。
■
医療機関発行の書類
である。
※ショップカードや領収書、明細書はご利用頂けません。
お名前
必須
メールアドレス
必須
確認用
受注番号
必須
ご注文後に表示される注文完了ページ、もしくは注文受付メールからご確認ください。
処方箋
必須
4Mバイトまで
処方箋全体がはっきりと読み取れるように撮影やスキャンをした画像を選択してください。
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