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入校手続き・オンライン申込フォーム
(第二種普通自動車・自動二輪車・準中型・中型・大型特殊自動車)
◇入校手続き申込フォーム◇
普通自動車以外(第二種普通自動車・自動二輪車・準中型・中型・大型特殊自動車)
の申込専用フォームです。
【紹介者特典】
紹介者の方がいる方は紹介者様のお名前を入力してください。入校される方・紹介された方にそれぞれ
ギフトカード2,000円分
をプレゼントいたします。
※ギフトカードを郵送する場合もありますので紹介者様の住所の確認をお願いいたします。
紹介者様のお名前
【注意事項】
●12月~3月の教習は大変混み合いますので、卒業までにお時間がかかります。お急ぎの方はお早めにお申し込みください。
●未成年者および学生の方は、必ず保護者の方と内容をご確認のうえでお申込みをお願いいたします。
【入校資格】
<第二種普通自動車>
年齢 :満21歳以上
(普通・大特免許のいずれかを受けていた期間が通算して3年以上)
視力 :片眼0.5以上で両眼0.8以上(眼鏡・コンタクト可)
色識別力 :信号の色(青・黄・赤)が判別できること
深視力 :三桿法の奥行知覚検査器により、2.5mの距離で3回検査し、その平均誤差が2cm以下であること。
<自動二輪>
年齢 :普通二輪・小型限定二輪 満16歳以上
:大型二輪 満18歳以上
視力 :片眼0.3以上で両眼0.7以上(眼鏡・コンタクト可)
色識別力 :信号の色(青・黄・赤)が判別できること
<準中型自動車/中型自動車>
年齢 :準中型自動車 満17歳以上
(ただし準中型の仮免許取得は17歳6ヶ月から)
:中型自動車 満20歳以上
(中型は普通・大特免許のいずれかを受けていた期間が通算して2年以上)
視力 :片眼0.5以上で両眼0.8以上(眼鏡・コンタクト可)
色識別力 :信号の色(青・黄・赤)が判別できること
深視力 :三桿法の奥行知覚検査器により、2.5mの距離で3回検査し、その平均誤差が2cm以下であること。
<大型特殊自動車>
年齢 :満18歳以上
視力 :片眼0.3以上で両眼0.7以上(眼鏡・コンタクト可)
色識別力 :信号の色(青・黄・赤)が判別できること
【入校時持ち物】
●次のものを用意してください。
・住民票の写し1通(本籍表示があるもの)
※現に運転免許証を所持している方で、希望免許が自動二輪もしくは大型特殊自動車の方は、住民票の写しは不要です。
・本人確認書類(マイナンバーカード・学生証・パスポート等)
・写真3枚(横2.4x縦3.6cm・無背景・無帽)
※写真は当校でお撮りできます。(有料)
・印鑑
・入学金等
【確認】
必須
注意事項、入校資格、入校時持ち物を確認しました。
※確認後にチェックをつけてください。
【質問票】
次の事項について「はい」または「いいえ」どちらかにチェックをつけてご回答ください。
1)過去5年以内において病気(病気の治療に伴う症状を含みます。)を原因として又は原因は明らかでないが意識を失ったことがある。
はい
いいえ
2)過去5年以内において、病気を原因として、身体の全部または一部が一時的に思い通りに動かせなくなったことがある。
はい
いいえ
3)過去5年以内において、十分な睡眠時間を取っているにもかかわらず、
日中、活動している最中に眠り込んでしまった回数が週3回以上となったことがある。
はい
いいえ
4)過去1年以内において、次のいずれかに該当したことがある。
・飲酒を繰り返し、絶えず体にアルコールが入っている状態を3日以上続けたことが3回以上ある。
・病気の治療のため、医師から飲酒をやめるよう助言を受けているにもかかわらず、飲酒したことが3回以上ある。
はい
いいえ
5)病気を理由として、医師から、運転免許の取得又は運転を控えるよう助言を受けている。
はい
いいえ
【確認】
必須
質問票回答に、間違いないことを誓います。
※確認後にチェックをつけてください。
【申述書】
過去の交通違反や交通事故歴等の有無を申告してください。
申述書回答
必須
行政処分対象となった交通違反や交通事故等はありません。
行政処分対象となった交通違反や交通事故歴があります。
(行政処分対象となった交通違反又は交通事故歴ありの方は、次の質問に答えてください。)
交通違反歴
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
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08
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13
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16
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18
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21
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23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
※覚えている内容で記載してください。
交通事故歴
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
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12
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23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
人身事故
物損事故
※覚えている内容で記載してください。
行政処分歴
現在、行政処分は受けていません。
現在、受けている行政処分があります。
処分の種類:
取消
停止
拒否
保留
処分の期間
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
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10
11
12
13
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15
16
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20
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22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
から
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
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12
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14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
まで
処分通知書の写し
あり
なし
処分期間中の違反
あり
なし
※処分期間中の交通違反又は人身事故の有無を記載してください。
処分の確認方法
警察署で確認しました。
運転免許課で確認しました。(運転免許センター等)
確認していません。
講習受講の有無
必須
受講済み
受講していない
【誓約書】
1 私は、在学中ルール(法規)やマナーを守るとともに、学校の指示、指導に従います。
2 私は教習、検定及び講習中は安全運転に心掛けて事故防止に努めるとともに、指導員等職員の指示、指導に従います。
3 私は、適性検査において、メガネやコンタクトレンズ使用の虚偽申告をしたため自ら被った不利益に対して異議・苦情の申し立てはいたしません。
4 私は、諸事情により途中退所する場合、未受講料金以外について請求はいたしません。
5 私は、交通に関する違反、処分の有無並びに身体の障がい、変調及び妊娠その他を申し出ず、免許取得の不可び身体等への悪影響が発生しても、学校に対して異議・苦情の申し立てはいたしません。
6 私は、悪天候等の天災その他やむを得ない事情により教習の中断や教習不能があった場合、あるいは自然渋滞又は突発事故等による送迎バスの遅延が原因での教習不能が生じても異議・苦情の申し立てはいたしません。
7 私は、教習、検定及び講習中において、故意又は重大な過失によって発生した事故に関して学校に対する責任の追及や損害賠償等の請求はいたしません。
8 私は、学校の教習車両、教習機材等の学校設備を故意又は重大な過失により損害与えた場合は、賠償等の責任を負います。
9 私は、学校の秩序を乱すようなことがあったときは、退学その他のいかなる処分を受けても異議の申し立てはいたしません。
10 私は、乗車予約を無断でキャンセルした場合、キャンセル料をお支払いたします。
11 私は、教習のお知らせその他告知等、電子メールでの配信を承諾します。
以上、誓約いたします。
誓約書 ご署名
必須
上記1~11の誓約内容を確認頂いた後に、ご署名入力をお願いします。
申し込み先
必須
中央自動車学校
岩手中央自動車学校
お名前
必須
姓
名
お名前(フリガナ)
必須
姓
名
生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
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07
08
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12
月
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28
29
30
31
日
性別
男性
女性
無回答
メールアドレス
必須
確認用
住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
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北海道
青森県
岩手県
宮城県
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富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
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岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号
必須
TEL
-
-
※携帯電話など連絡のとりやすい電話番号をご記入ください。
その他連絡先番号
必須
TEL
-
-
ご本人様との続柄、お名前を記入してください。
※緊急の場合などにご連絡できるご自身以外の連絡先をご記入ください。
職業
必須
高校生
大学生
短大生
専門学生
社会人
主婦
その他
大学名
必須
岩手大学
盛岡大学
盛岡短期
岩手県立大学
岩手県立短期
岩手医科大学
富士大学
その他大学
高校名
必須
盛岡第一
盛岡第二
盛岡第三
盛岡第四
盛岡北校
盛岡市立
盛岡工業
盛岡商業
盛岡農業
盛岡中央
盛岡誠桜
白百合
盛岡大附属
岩手高校
岩手女子
江南義塾
雫石高校
南昌みらい
スコーレ
杜陵高校
その他高校
専門学校名
必須
岩手保健医療大学
盛岡看護医療大学校
盛岡医療大学校
岩手医科大学医療専門学校
岩手県立宮古高等看護学院
北日本医療福祉専門学校
岩手リハビリテーション学院
盛岡医療福祉スポーツ専門学校
盛岡公務員法律専門学校
大原ビジネス公務員専門学校盛岡校
上野法律ビジネス専門学校
盛岡ヘアメイク専門学校
北日本ヘア・スタイリストカレッジ
北日本ハイテクニカルクッキングカレッジ
菜園調理師専門学校
盛岡情報ビジネス&デザイン専門学校
盛岡外国語観光&ブライダル専門学校
盛岡情報ITクリエイター専門学校
盛岡ペットワールド専門学校
岩手県立産業技術短期大学校
その他専門学校
岩手女子高等学校専攻科
盛岡誠桜高等学校専攻科
【入校手続き時の無料送迎バスについて】
入校時に無料送迎バスの利用を希望される方は入校予定日の3日前までに申込みしてください。
時間帯によってはお迎え時間の変更をお願いする場合もあります。送迎時間については手続き前日の午後5時までに連絡いたします。
入校時バス利用
必須
利用する
利用しない
バス乗り場:
盛岡駅前
青山駅前
厨川駅西口駐車場
岩手大学生協前
盛岡大学D棟入口前
盛岡大学学生会館向
県立大学正門バス乗り場
岩手県警察学校
岩手医科大学
ご希望の入校時送迎バス乗り場を選択してください。
【入校後の無料送迎バスについて】
入校後は多数の送迎ポイントからお選びいただけます。
送迎バスの運行表、送迎ポイントについては以下のページをご覧ください。
中央のバス送迎についてはこちら
岩手中央のバス送迎についてはこちら
入校後のバス利用
必須
利用する
利用しない
【入校希望日と適性検査について】
入校希望予約日時をご記入ください。
入校日当日の適性検査をご希望のお客様は、適性検査の1時間前までにご来校くださいますようお願いいたします。
(繁忙期には適性検査1時間前より合同で入校説明がございます)適性検査の日時は学科時間割にてご確認ください。
中央の学科時間割はこちら
岩手中央の学科時間割はこちら
入校希望
予約日時
必須
西暦
年
01
02
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09
10
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月
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31
日
9:20~
10:20~
11:20~
13:20~
14:20~
15:20~
16:20~
17:20~
18:20~
その他事前に確認したい点等(任意)
【希望免許・現在お持ちの免許情報】
取得したい希望免許の種類をプルダウンから選んでください。
その後に現在、免許証を持っている方はを各項目の入力をお願い致します。
ご希望の免許
必須
第二種普通自動車
普通自動二輪
小型限定自動二輪
大型自動二輪
準中型自動車
中型自動車
大型特殊自動車
(現在免許証をお持ちの方は、次の質問に答えてください。)
①交付日
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
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12
月
01
02
03
04
05
06
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28
29
30
31
日
数字5桁:
※交付日と交付日の横にある5桁の数字を入力してください。
②免許の条件等
眼鏡等
準中型で運転できる準中型車は準中型車(5t)に限る
準中型車(5t)と普通車はAT車に限る
中型車は中型車(8t)に限る
普通車はAT車に限る
普通二輪は小型二輪のAT車に限る
※免許に書かれた条件にチェックしてください。選択肢にないときは枠内に記入お願いします。
③免許証番号
第
号
④免許取得年月日
二・小・原
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
05
06
07
08
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10
11
12
月
01
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03
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25
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28
29
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31
日
その他
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
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月
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26
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29
30
31
日
二種
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
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10
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12
13
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16
17
18
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20
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23
24
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26
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28
29
30
31
日
⑤免許の種類
大型
中型
準中型
普通
大特
大自二
普自二
小特
原付
大二
中二
普二
大特二
引・引二
※免許に記入がある種類にチェックしてください。
⑥公安委員会 都道府県名
公安委員会
※都道府県名を記入してください。
【支払い方法】
お支払方法は、現金払いの他、銀行振り込み、教習ローン、クレジットカード、各種キャッシュレス決済(中央のみ)のお取り扱いがございます。
現金(手続き当日支払)
クレジットカード(手続き当日支払)
銀行振込(手続き後に振込)
教習ローン(手続き前に審査あり)
各種キャッシュレス決済(中央のみ)
未定
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