入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
未保存
日本赤十字東北看護大学
日本赤十字東北看護大学介護福祉短期大学部
個別学校見学申し込みフォーム
個別学校見学にお申し込みの方は希望日の6日前(土日祝除く)までに以下の項目を選択・入力してください。
お友達同士で参加する場合は、代表者の方1名がお申し込みください。
ご希望の学部・学科
必須
看護学部
介護福祉学科
お名前
必須
お友達同士で参加する場合は、代表者の方のお名前を入力してください。
姓
名
学年
必須
高校1年生
高校2年生
高校3年生
大学・専門学校生
既卒・社会人
保護者
保護者の方のみのご参加の場合は、「保護者」を選択してください。
高校名
必須
高等学校
希望日時
(第2希望まで)
必須
4月20日(日)10:00-11:00
4月20日(日)11:15-12:15
4月27日(日)10:00-11:00
4月27日(日)11:15-12:15
5月3日(土)10:00-11:00
5月3日(土)11:15-12:15
5月4日(日)10:00-11:00
5月4日(日)11:15-12:15
5月10日(土)10:00-11:00
5月10日(土)11:15-12:15
5月11日(日)10:00-11:00
5月11日(日)11:15-12:15
5月24日(土)10:00-11:00
5月24日(土)11:15-12:15
5月25日(日)10:00-11:00
5月25日(日)11:15-12:15
メールアドレス
必須
確認用
申込み後、本学からのお知らせメールが届かない場合は、ご連絡をお願いします。
電話番号
必須
-
-
住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
付添者について
付添なし
家族(父、母など)
友人
その他
付添者の人数
必須
付添者
名
※付添者の人数制限はありません。
※予定の人数で結構です。当日変更があっても全く問題ありません。
※一人で参加する場合は付添者「0」名と入力してください。
ご質問・ご要望
ご質問・ご要望がありましたら記入してください。後日メールにて返信いたします。
※電話・メールでも受け付けしております。
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。