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「認知症あんしんプラン」お申込みフォーム
ご入力されるのは、保険加入される方のみご記入ください。
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とお考えの方はご遠慮願います。
申込人(ご家族)について
※ 申込人は保険の契約者となる方で、認知症の方ではありません。
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年
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日
メールアドレス
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確認用
【クレジットカード払い】
保険申込書とQRコード記載のクレジットカード登録用紙を郵送します。
スマホなどの機器よりご登録をお願いします。
【コンビニ払い】
保険申込書を送って頂きますと、後日に保険証券が届きますので同封されている支払票にてお支払いください。
【口座振替】
このページからメールを送って頂いた直後にくるメールに口座番号を記入され返信をお願いします。 申込書と口座振替依頼書を送付しますので銀行印をご捺印され申込書と返送をお願いします。
お支払方法
必須
クレジットカード(1回払い)
コンビニ払い(1回払い)
口座振替(月払い)
申込人と保険の対象となる方の関係性
必須
本人(お申込みできません)
配偶者
親
配偶者、親子以外の親族
その他
保険の対象となる方について
※ 認知症の方で、かつ40歳以上の方です。
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契約者様と同居の場合はチェックを入れて下さい。 住所の入力は不要です。
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日
ご質問等ございましたらご記入ください。
メッセージ
ご入力ありがとうございました。
5営業日以内
に
保険申込書など申込みに必要な書類
を郵送させていただきます。
保険始期(保険開始日)は申込み日(本日)から
30日後
に設定します。
また書類到着後は内容をご確認頂いて返送をお願いします。
当社は保険会社の委託を受けて行う保険募集業務に必要な範囲内でのみ利用します。
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