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電話番号(半角)
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ご本人様とご連絡が可能な電話番号をご入力下さい。
月経開始日(半角)
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連絡可能日時
※月~土(祝日除く)の9:00~12:00、14:00~16:00にてご連絡可能な時間をご入力ください
必須
第一希望
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日
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時
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第二希望
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日
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時
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※祝日は対応不可となりますのでご了承ください
以下のお薬をお持ちの方は、選択し残数をお教え下さい(半角)
必須
エストラーナテープ
枚
プラノバール
錠
未開封のイトレリン(点鼻薬)
なし
ご質問のある方はこちらにご記入ください
・お返事は電話対応のみとなります。
・
月~土(祝除く)の9:00~16:00
までにご連絡いただいた際は、当日にお電話させていただきます。
・上記以外にてご連絡いただいた際は、
翌診療日
のお電話となってしまいますのでご注意ください。
・日曜・祝祭日の対応は出来ませんのでご了承ください(月経開始連絡フォームの送信は可)。
・9:00~16:00以外の時間帯及び、連絡ご希望時間帯以外の時間に当院よりご連絡させて頂くこともございますのでご了承ください。
・翌診療日を過ぎても当院からの連絡がない場合は、お手数ですが9時~16時までに
04-2925-1050
までお問い合わせください。
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