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2023年コンクールお申込フォーム
鳥栖ピアノステップ●パラリンコース(連弾)

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2 内容確認
3 完了
インターネットによる申込みの場合の注意事項について

（１）ネット申込料金をお振込み又はクレジットにてお支払い完了後
　　　下記フォームにてお申込み下さい。
（２）参加票は、審査日10日前までに発送予定です。
　　　当日のスケジュールは各会場別スケジュールのページからご確認下さい。
　　　　http://otonoyume.com
　　　　※事務局からのスケジュール表発送はございませんのでご了承下さい。
※個人情報お取扱いについて
　お客様の個人情報は、音の夢ピアノコンクールが責任を持って安全に管理し
　お客様に無断で第三者に譲渡・提供するようなことは一切ございません。
鳥栖ピアノステップ【パラリンコース(連弾)】　お申込みフォーム
振込（払込 ）番号必須

※窓口にてお振込の場合は振込後の払込票受領書に記載されている取扱番号等をご記入下さい。
※ATMにてお振込の場合はご利用明細表に記載の取扱番号等をご記入下さい。
※クレジットの場合は取り引きＩＤをご記入下さい。
※お振込が完了されていない場合はお申し込みをすることができません。
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曲　名　 
楽　章　 
※楽章がない場合は、「なし」とご記入下さい。
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記入例：0942-83-7062
携帯電話必須
 -  - 
記入例：090-1783-0001
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在学校名・学年（セコンド）
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※プログラム記載用
■使用される場合はチェックマークを入れて下さい

※足台・補助ペダル各１つ有り

※アシストペダルは各自ご用意ください

※補助ペダル・アシストペダル・足台は、指導者または保護者でセッティングしてください
補助器具
補助器具（セコンド）
■指導者情報入力欄

※今年度の審査員（参加地区）のレッスンを一度でも受けられた方は先生のお名前を記入
　（住所はいりません）
指導者氏名
指導者住所
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市区町村
町名番地等
電話番号
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携帯番号
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■備考欄
※その他、ご要望や問い合わせ等ございましたら
メモ
※複数お申込になられる場合は、コース別にお申込下さい。