高野医院 問診表（本日受診の方）
※先に診察の予約をお取りください
・当院初診（風邪症状以外）の方
・久しぶりの受診の方
・定期受診以外の方
は以下の項目を入力後、送信してください。
発熱・のどの痛み・咳・嘔吐下痢などの症状のかたはこちらの問診票ではなく「発熱外来・感染症外来問診票」の入力をお願いします。
熱がなくても、お車で来院・待機していただき、問診後、感染症でないことが確認できましたら院内での診察になります。ご協力のほどよろしくお願いいたします。
診察予約
必須
午前
午後
番
本日の体温
必須
度
受診の内容
必須
紹介状持参
診察を希望
予防接種
健康診断（自費）
紹介元の病院・科
紹介内容、予め伝えたいこと
どんな症状がありますか？
アレルギー
喘息
血圧が高い
血圧が低い
全身倦怠感
食欲不振
体重減少
体重増加
めまい
浮腫
発疹
胸痛
動悸
嚥下困難
腹痛
のどの渇き
便秘
貧血
尿量の異常
血尿
ねむれない
頭痛
運動麻痺
健診の再検査
健診による異常
その他
健康診断の結果があればご持参ください
（こどもの予防接種は高野医院LINEより申し込みしてください）
大人の予防接種（要事前予約）
肺炎球菌
帯状疱疹（シングリックス）
その他
伊東市からのはがき等がある方は
必ずご持参ください
その他
上記以外の予防接種を希望の方はご記入ください
健診の種類
記入用紙なし（項目が決まっている）
記入用紙なし（項目未定）
記入用紙あり
入職のための健診
雇い入れ健診(様式第5号51条関連）
施設入居のための健診
医療系学校入学に関する検査・健診
決まった用紙がある方、検査項目が決まっている方は、患者様登録の後にメールにて連絡をさせていただく場合がございます
《診察を受ける方について》
お名前
必須
姓
名
ふりがな
必須
姓
名
生年月日
必須
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
年齢
必須
歳
性別
必須
男性
女性
職業・幼稚園/保育園/学校
乳幼児
保育園児
幼稚園児
小学生
中学生
高校生
予備校生
専門学校・大学生・院生
会社員
公務員
自営業
フリーランス・自由業
会社経営・役員
団体職員
派遣社員
パート・アルバイト
主婦
無職
その他
幼稚園/保育園/学校・職業を選んでください
提示できる保険証
マイナンバーカード
保険者証の代わりとなる「資格確認書」
保険証（有効期限内のもの）
子供医療受給者証
(ファイルを選択)を押すとカメラが起動します。受給者証の写真を撮って送信してください。
《ご連絡先》
連絡先（携帯電話）
必須
-
-
連絡のつく携帯電話番号を入力してください。
上記以外の連絡先
-
-
メールアドレス
必須
来院時の車のナンバー
症状、混雑状況により車待機になる場合があります
《既往歴・身体所見について》
身長
必須
身長
㎝ 体重
㎏
アレルギーの有無
必須
なし
あり
→アレルゲンをご記入ください
服用薬の有無
必須
なし
あり
→お薬の名前をご記入ください
来院時にお薬手帳をご持参ください
服用可能な薬の剤形
必須
錠剤
飲める
飲めない
粉薬
飲める
飲めない
（散剤・ドライシロップ）
喫煙の有無
なし
あり
１日
本
→喫煙本数をご記入ください
妊娠の有無
妊娠中
ヶ月
→妊娠中の方は妊娠月数をご記入ください
かかりつけ医
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必須
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