入力内容保存／読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日：
和光ファミサポ●お子さんの情報フォーム
和光市ファミリー・サポート・センター事業で入会登録後（または入会登録時）に協力会員の紹介を希望する場合は、以下のフォームに入力送信してください。
フォームはお子さんお一人ずつの入力となりますので、今回援助依頼を希望する対象児童が複数いらっしゃる場合は人数分の入力、送信をお願いします。
会員氏名
必須
和光市ファミリー・サポート・センターに登録された保護者の方のお名前を記入
会員番号
必須
未発行の場合は0を入力してください
例）1234
児童氏名
必須
児童愛称
必須
おこさんの普段の呼び方を記入
児童氏名ふりがな
必須
ひらがな入力
児童生年月日(西暦）
必須
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
例）2019年1月1日
性別
必須
男
女
児童体重
必須
kg
例）10
血液型
必須
型
不明の場合は不明と記入してください
健康状況
平熱
必須
度
例）36.8
今までに一番高く出た熱は何度
必須
度
例）39.5 熱を出したことが無い場合や分からない場合は無しと記入してください
かかった感染症
必須
おたふくかぜ
水疱瘡
はしか(麻疹)
風疹
その他
体調について、あてはまるものはありますか？
必須
乗り物に酔いやすい
下痢しやすい
体調を崩しやすい
頭が痛くなりやすい
疲れやすい
かかった病気やけがなど（その他を選んだ場合）
必須
喘息、アトピー性皮膚炎、とびひ、熱性痙攣、脱臼、骨折など
※無しの場合は無し記入してください
例）脱臼2歳
入院歴
必須
無しの場合は無しと記入して下さい。
例）×歳 肺炎
アレルギーはありますか
必須
ある
ない
アレルギーの内容
必須
例）小麦アレルギー、ほこりアレルギーなど 無しの場合は無しと記入してください。
現在服用、使用中の薬がありますか
必須
例）ありの場合は薬名
無しの場合は無しと記入してください
その他留意点が有ればご記入ください
生活について
起きる時刻
必須
決まっていない
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時頃
寝る時刻
必須
決まっていない
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時頃
お昼寝の時間と
好きな寝方・寝かし方
必須
例）13時～15時位
好きなハンカチを持ってトントン など
食欲
必須
よく食べる
普通
小食
むらがある
好きな食べ物
必須
食べさせていないもの
（アレルギーや喉のつまりに不安があるもの、お菓子も含めて）
必須
おやつの時間とおやつの種類
必須
食事の時の飲み物
必須
お茶類
牛乳
ジュース
果汁
水
間食の時の飲み物
必須
お茶類
牛乳
ジュース
果汁
水
乳児・ミルク
(ミルクのタイミング、飲み具合・吐き戻しなど)
授乳について配慮することがあればご記入ください
離乳食
離乳食初期
離乳食中期
離乳食後期
離乳食完了期
離乳食ではない
下着は（日中）
必須
パンツ
紙おむつ
睡眠時
パンツ
紙おむつ
トイレはひとりで
必須
できる
できない
トイレットトレーニング
必須
未
進行中
終了
おねしょ
時々
ごくまれに
全くない
うんち
硬い
普通
やわらかい
便秘気味
1日
回くらい
おしりふき
使う
使わない
おしっこの回数
多い
普通
少ない
おしっこの声かけ
必須
してほしい
しなくてよい
自分から
必須
まだ話せない
話す
話すのは苦手
話しかければ返事はする
自分の意思を伝えること
必須
まだできない
できる
苦手
慣れれば話ができる
指さしで教える
相手の話を理解すること
必須
まだできない
できる
苦手
着替えなどお手伝いが必要な事があればご記入ください
お子さんの状況
お子さんの性格
必須
遊び・勉強など（好きなもの苦手なもの）
必須
習い事、お友達との過ごし方など
必須
発達ゆっくり・慢性疾患など
配慮が必要なこと
必須
無しの場合は無しとご記入ください
お子さんの通われている学校または保育施設について
施設名称をご記入ください
（自宅保育の方は、自宅保育とご記入ください）
サポートを依頼するにあたって配慮してほしいこと
メールアドレス
必須
確認用
内容確認画面へ