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和光ファミサポ●お子さんの情報フォーム

和光市ファミリー・サポート・センター事業で入会登録後（または入会登録時）に協力会員の紹介を希望する場合は、以下のフォームに入力送信してください。
フォームはお子さんお一人ずつの入力となりますので、今回援助依頼を希望する対象児童が複数いらっしゃる場合は人数分の入力、送信をお願いします。
会員氏名必須

和光市ファミリー・サポート・センターに登録された保護者の方のお名前を記入
会員番号必須

未発行の場合は0を入力してください
例）1234
児童氏名必須
児童愛称必須

おこさんの普段の呼び方を記入
児童氏名ふりがな必須

ひらがな入力
児童生年月日(西暦）必須
 年  月  日 
例）2019年1月1日
性別必須
児童体重必須
 kg  
例）10
血液型必須
 型  
不明の場合は不明と記入してください
健康状況
平熱必須
 度  
例）36.8
今までに一番高く出た熱は何度必須
 度  
例）39.5　熱を出したことが無い場合や分からない場合は無しと記入してください
かかった感染症必須
かかった病気やけがなど（その他を選んだ場合）必須

喘息、アトピー性皮膚炎、とびひ、熱性痙攣、脱臼、骨折など
※無しの場合は無し記入してください
例）脱臼2歳
入院歴必須

無しの場合は無しと記入して下さい。
例）×歳　肺炎
アレルギーはありますか必須
アレルギーの内容必須

例）小麦アレルギー、ほこりアレルギーなど　無しの場合は無しと記入してください。
現在服用、使用中の薬がありますか必須

例）ありの場合は薬名
無しの場合は無しと記入してください
かかりつけ医院名必須

記入例）××小児科　電話000-0000-0000　決まったところが無い場合や通院したことが無い場合は　行きそうな医院・病院を１つご記入ください
乗り物酔いをしますか必須
頭が痛くなることがありますか必須
下痢をしやすいですか必須
風邪をひきやすいですか必須
疲れやすいですか必須
その他留意点が有ればご記入ください
生活について
起きる時刻必須
 時頃  
寝る時刻必須
 時頃  
お昼寝の時間

好きな寝方・寝かし方必須

例）13時～15時位
例）好きなハンカチを持ってトントン など
食欲必須
好きな食べ物必須
食べさせていないもの
（アレルギーや喉のつまりに不安があるもの、お菓子も含めて）必須
朝食はいつごろ、どんなものを食べていますか必須
昼食はいつごろ、どんなものを食べていますか必須
おやつ
　時間やおやつの種類必須
食事の時の飲み物必須
間食の時の飲み物必須
乳児・ミルク
(ミルクのタイミング、飲み具合・吐き戻しなど)
ミルク
1回  mlを   回  
例）120mlを6回
ミルクを挙げない場合は0ml　0回と記入
離乳食
下着は（日中）必須
睡眠時
トイレはひとりで必須
トイレットトレーニング必須
おねしょ
うんち

1日  回くらい   時ころ  
おしりふき
おしっこの回数

 時間おきくらい  
おしっこの声かけ必須
自分から必須
自分の意思を伝えること必須
相手の話を理解すること必須
着替えなどお手伝いが必要なこと必須
入浴必須
洗面必須
お子さんの状況
お子さんの性格必須
遊び・勉強など（好きなもの、苦手なもの）習い事、お友達との過ごし方など必須
発達ゆっくり・慢性疾患など
配慮が必要なこと必須

無しの場合は無しとご記入ください
小学生（送迎を依頼する場合は集合場所、時間等も記入）
学校名必須

小学生は学校名、未就学児は未就学と記入してください
登下校必須
学童保育・学童クラブ・保育クラブを利用していますか（未就学児は未就学児を選択してください）必須
学童保育名

例）××学童クラブ
幼稚園、保育園　普段の送迎方法はどうしているか記入してください。
幼稚園・保育園名必須

小学生の場合は小学生と記入してください
未就園の場合は未就園児と記入してください
普段の送迎方法必須
普段が園バス利用の場合のバス停・送迎場所
送迎を依頼する場合の情報入力
送迎を依頼する場合の集合場所・送る場所、お迎え場所、集合、到着時間など必須

※送迎無しの場合は送迎無しと記入してください。
例）××保育園、18時にお迎え　協力会員宅で19時まで預かり
例）集団登校　集合場所××までの送り　集合場所到着時刻7時50分　
例）学童クラブ××に18時30分にお迎え、習い事××に19時までに送る
例）子××を××18時に保育所にお迎え、子○○を××学童保育に18時30分までにお迎え、2人を××スイミングに19時までに送る
送迎を依頼する場合の協力会員の送迎手段（希望）送迎手段はご希望にそえない場合もありますのでご留意ください。必須

送迎を希望しない場合は送迎は希望しないをチェックしてください
自宅の駐車スペース必須
保育施設等送迎先の駐車スペース必須
送迎先、自宅に駐車スペースが無い場合の有料駐車場

例）××パーキング
送迎時のチャイルドシート必須
送迎先への援助活動開始前の挨拶や作業確認必須

保育所、幼稚園、学童クラブ、習い事など送迎先に対して、援助活動が始まる前に挨拶や作業確認に行く必要はありますか？
※サポート開始前に送迎先に協力会員の事前挨拶が必要の場合があります。分からない方は必ず送迎先へ確認いただき、センターへお知らせください。
配慮してほしいこと
メールアドレス必須

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