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和光ファミサポ●お子さんの情報フォーム
和光市ファミリー・サポート・センター事業で入会登録後（または入会登録時）に協力会員の紹介を希望する場合は、以下のフォームに入力送信してください。
フォームはお子さんお一人ずつの入力となりますので、今回援助依頼を希望する対象児童が複数いらっしゃる場合は人数分の入力、送信をお願いします。
会員氏名
必須
和光市ファミリー・サポート・センターに登録された保護者の方のお名前を記入
会員番号
必須
未発行の場合は0を入力してください
例）1234
児童氏名
必須
児童愛称
必須
おこさんの普段の呼び方を記入
児童氏名ふりがな
必須
ひらがな入力
児童生年月日(西暦）
必須
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
例）2019年1月1日
性別
必須
男
女
児童体重
必須
kg
例）10
血液型
必須
型
不明の場合は不明と記入してください
健康状況
平熱
必須
度
例）36.8
今までに一番高く出た熱は何度
必須
度
例）39.5 熱を出したことが無い場合や分からない場合は無しと記入してください
かかった病気
必須
おたふくかぜ
水疱瘡
はしか(麻疹)
風疹
その他
かかった病気やけがなど（その他を選んだ場合）
必須
喘息、アトピー性皮膚炎、とびひ、熱性痙攣、脱臼、骨折など
※無しの場合は無し記入してください
例）脱臼2歳
入院歴
必須
無しの場合は無しと記入して下さい。
例）×歳 肺炎
アレルギーはありますか
必須
はい
いいえ
アレルギーの内容
必須
例）小麦アレルギー、ほこりアレルギーなど 無しの場合は無しと記入してください。
現在服用、使用中の薬がありますか
必須
例）ありの場合は薬名
無しの場合は無しと記入してください
かかりつけ医院名
必須
記入例）××小児科 電話
000-0000-0000
決まったところが無い場合や通院したことが無い場合は 行きそうな医院・病院を１つご記入ください
乗り物酔いをしますか
必須
はい
いいえ
頭が痛くなることがありますか
必須
はい
いいえ
下痢をしやすいですか
必須
はい
いいえ
風邪をひきやすいですか
必須
はい
いいえ
疲れやすいですか
必須
はい
いいえ
その他留意点が有ればご記入ください
生活について
起きる時刻
必須
決まっていない
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時頃
寝る時刻
必須
決まっていない
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時頃
お昼寝の時間
必須
例）13時～15時位
例）昼寝はしない
食欲
必須
よく食べる
普通
小食
むらがある
好きな食べ物は
必須
嫌いな食べ物は
必須
朝食はいつごろ、どんなものを食べていますか
必須
昼食はいつごろ、どんなものを食べていますか
必須
間食はいつごろ、どんなものを食べていますか
必須
食事の時の飲み物
必須
お茶類
牛乳
ミルク
ジュース
果汁
水
あげていない
間食の時の飲み物
必須
お茶類
牛乳
ミルク
ジュース
果汁
水
あげていない
乳児の場合(乳児以外も必須項目があります)
ミルク
1日で
mlを
回
例）120mlを6回
ミルクを挙げない場合は0ml 0回と記入
離乳食
離乳食初期
離乳食中期
離乳食後期
離乳食完了期
離乳食ではない
下着は（昼間）
必須
パンツ
紙おむつ
布おむつ
下着は（夜間）
パンツ
紙おむつ
布おむつ
排泄はひとりで
必須
できる
できない（教える・知らせる）
できない（教えない・知らせない）
トイレットトレーニングは
必須
未
進行中
終了
おねしょをすること
時々
ごくまれに
全くない
オムツ
うんち
硬い
普通
やわらかい
便秘気味
1日
回くらい
時ころ
おしりふき
使う
使わない
おしっこの回数
多いほう
普通
少ない
時間おきくらい
おしっこの声かけをする方が
必須
良い
しなくてよい
ことば
必須
自分からよく話す
普通
自分からあまり話さない
まだ話せない
自分の意思を伝えること
必須
よくできる
普通
あまりできない
まだ話せない
相手の話を理解すること
必須
よくできる
普通
あまりできない
できない
着替え
必須
自分でできる
手伝いが必要
できない
入浴
必須
自分でできる
手伝いが必要
できない
洗面
必須
自分でできる
手伝いが必要
できない
お子さんの状況
親から見た子供の性格
必須
遊び・勉強など（好きなもの、苦手なもの）習い事、お友達との過ごし方など
必須
発達の遅れ、障がい、慢性疾患など
必須
無しの場合は無しとご記入ください
小学生（送迎を依頼する場合は集合場所、時間等も記入）
学校名
必須
小学生は学校名、未就学児は未就学と記入してください
登下校
必須
未就学児
集団登校・集団下校
集団登校・個別下校
個別登校・集団下校
個別登校・個別下校
学童保育・学童クラブ・保育クラブを利用していますか（未就学児は未就学児を選択してください）
必須
未就学児
はい
いいえ
学童保育名
例）××学童クラブ
幼稚園、保育園 普段の送迎方法はどうしているか記入してください。
幼稚園・保育園名
必須
小学生の場合は小学生と記入してください
未就園の場合は未就園児と記入してください
普段の送迎方法
必須
幼稚園・保育園児では無い
園バス利用
自転車
車（ベビーシート）
車（チャイルドシート）
車（ジュニアシート）
徒歩
ベビーカー使用
抱っこひも等使用
普段が園バス利用の場合のバス停・送迎場所
送迎を依頼する場合の情報入力
送迎を依頼する場合の集合場所・送る場所、お迎え場所、集合、到着時間など
必須
※送迎無しの場合は送迎無しと記入してください。
例）××保育園、18時にお迎え 協力会員宅で19時まで預かり
例）集団登校 集合場所××までの送り 集合場所到着時刻7時50分
例）学童クラブ××に18時30分にお迎え、習い事××に19時までに送る
例）子××を××18時に保育所にお迎え、子○○を××学童保育に18時30分までにお迎え、2人を××スイミングに19時までに送る
送迎を依頼する場合の協力会員の送迎手段（希望）送迎手段はご希望にそえない場合もありますのでご留意ください。
必須
送迎しない
徒歩
自転車使用
車使用
ベビーカー使用
抱っこひも使用
送迎を希望しない場合は送迎は希望しないをチェックしてください
自宅の駐車スペース
必須
有り
無し
コインパーキング
自宅を経由する車での送迎は無い
保育施設等送迎先の駐車スペース
必須
有り
無し
コインパーキング使用
保育施設等を経由する車での送迎は無い
送迎先、自宅に駐車スペースが無い場合の有料駐車場
例）××パーキング
送迎時のチャイルドシート
必須
ベビーシートが必要
チャイルドシートが必要
ジュニアシートが必要
シートは必要ない
送迎先への援助活動開始前の挨拶や作業確認
必須
必要
不要
分からない
保育所、幼稚園、学童クラブ、習い事など送迎先に対して、援助活動が始まる前に挨拶や作業確認に行く必要はありますか？
※サポート開始前に送迎先に協力会員の事前挨拶が必要の場合があります。分からない方は必ず送迎先へ確認いただき、センターへお知らせください。
配慮してほしいこと
メールアドレス
必須
確認用
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