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慢性疾患で定期的にご受診されている方のお申込みフォーム

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当院に登録されている電話番号と違う番号に連絡させていただく場合等に、ご記入ください。ご記入がない場合は、当院登録の携帯電話におかけいたします。
ご希望の連絡方法

お電話に音声での連絡をご希望の場合、念のために「電話番号」の欄にご記入いただけると、固定電話にご希望なのに携帯電話にかけてしまうようなことが防げます。また、連絡してもよい時間帯を最下段の自由記入欄で教えていただけましたら、御迷惑をおかけすることがなくなり助かります。
お薬の変更や、電話で連絡可能な時間帯等、お伝えになりたい事がございましたら、ご自由にお書きください。
添付ファイルがございましたら、お送りください。
4Mバイトまで 複数ファイルを送るには
携帯電話などカメラのある端末では、カメラが起動します。
ご記入、有難うございました。後ほど、遅くとも翌診療日の12時までに、ご希望の連絡方法で、確認の連絡をさせていただき、ご予約を確定いたします。