入力内容保存／読込

令和８年度「高度管理医療機器継続研修会」
申込フォーム

【ご注意】
▲高度管理医療機器の「許可番号」と「許可年月日」の記入が必要です。お手元にご用意の上、お手続きを始めてください▲
　許可番号：許可証に記載されています。
　許可年月日：許可証の有効期間開始日

【開催日時】
日　　時：令和８年１２月７日（月）～１２月１３日（日）まで
実施方法：インターネットを利用した動画配信研修
　　　　　 ※現地開催はございません。
対 象 者：居住地又は勤務地が岐阜県内の方に限る　
受 講 料：岐阜県薬剤師会 会員3,000円、非会員5,000円（ﾃｷｽﾄ、修了証代含む）
締 切 日：令和８年１０月３１日（土）厳守

支払方法：以下より選択してお支払いください
【郵便局でのお支払いの場合】（手数料はご負担ください）
　口座番号：００８９０－４－４２４１８
　口座名称：一般社団法人岐阜県薬剤師会

【ネットバンキングでの支払いの場合】（手数料はご負担ください）
　ゆうちょ銀行
　種別：当座預金　
　店名：〇八九店　店番：089
　口座番号：0042418

受講対象者（代理受講はできません）
①高度管理医療機器等の販売業等の営業管理者本人
②医療機器修理業の責任者本人
③特定管理医療機器の販売業等の営業管理者本人
なお、①及び②については毎年度受講の義務がありますが、③については努力義務となっております。

※　入力項目は約20です。5～10分程度で終了します
※　今回ご提供いただきました情報は、本研修会以外の目的では使用いたしません
【基本情報】
受講者（管理者）の資格確認必須
薬剤師免許番号必須
受講者（管理者）氏名
※代理受講不可必須
　姓 
　名 
フリガナ必須
セイ 
メイ 
性別必須
生年月日必須
  年  月  日 
岐阜県薬剤師会会員の確認必須
会員について必須

※手続き中・手続き予定の方へは後日確認のご連絡させていただきます。
研修会開始前までに会員の手続きが確認できない場合は、非会員価格にてお支払いいただきます。
テキスト・受講票(受講案内)送付先必須

※受講修了証につきましては勤務先へ郵送いたします。
メールアドレス必須

確認用
※携帯用のメールアドレス（@docomo @softbank @ezweb等）でのご登録の場合は、「@formzu.com」及び「@gifuyaku.or.jp」からの受信が可能なようにご設定ください。ご設定の無い場合確認メール等が届かない場合がございます。ご注意ください
【営業所（事業所）情報】
※許可番号・許可年月日は正しくご記入ください
営業所（事業所）名必須
営業所（事業所）所在地必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
営業所（事業所）電話番号必須
 -  - 
管轄保健所
（センター）必須
 保健所・センター  
許可番号　必須
販売 
※許可証をご確認ください。　賃与 
許可年月日必須
西暦  年  月  日 
※許可証をご確認ください。
【受講者（管理者）情報】
受講者（管理者）本人の現住所（ご自宅）住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号（ご自宅）
必須
 -  - 
電話番号（携帯）
任意
 -  - 
【受講要件の確認】
受講要件必須
■基礎講習の受講
　
※薬剤師・医師・歯科医師は入力不要

※薬剤師・医師・歯科医師は入力不要
■基礎講習修了証番号

※薬剤師・医師・歯科医師は入力不要

※薬剤師・医師・歯科医師は入力不要
【その他】
受講料領収書発行の有無必須
領収書送付先必須
領収書送付住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
連絡事項等
※以下の「内容確認画面へ」ボタンを押してください
※「内容確認画面」にて入力内容を良くご確認のうえ「送信」してください
※「受付完了」の画面が出ましたら申込完了です
※申込完了しましたら、「受講料」のお支払い手続きをお願いします
※お問い合わせ　岐阜県薬剤師会 事務局 担当：西脇まで TEL 058-260-8800 又はメール（ nishiwaki@gifuyaku.or.jp ）にてご連絡ください

※この申込みの情報は、本研修事業のために活用するものであり、他への利用は致しません
※SSL通信に対応したフォームを採用しております