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個別説明会 アンケートフォーム

※ご注意※ 個別相談会は事前にお電話でご予約が必要です。
当塾の個別相談会は完全個別で実施しており、お電話にてご予約を承っております。お電話の受付時間は（月～土10:00～21:00、日・祝10:00～18:00）となっております。
相談会の御予約をいただいた方は、下記の項目に入力をお願いいたします。
WEB相談会の場合は、入力いただいたメールアドレス宛てに説明会の前日～当日に、ZOOMのURLをメールでお送りさせていただきます。
ご参加予定の個別相談会の日程必須
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ご参加予定の個別相談会の校舎必須

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0.通っていなかった
1.河合塾
2.駿台予備校
3.四谷学院
4.東進衛星予備校
5.河合塾マナビス
6.その他 ※自由記入欄へ
現在検討中の塾・予備校にチェックをお願いします。（複数選択可）

0.現時点ではなし
1.河合塾
2.駿台予備校
3.四谷学院
4.東進衛星予備校
5.河合塾マナビス
6.その他 ※自由記入欄へ
英語・国語の他に受講予定の選択科目を選択して下さい。必須
外部英語検定試験の資格やスコアをお持ちでしたら記入ください。

※例：英検○○級
得意教科にチェックを付けてください。（複数選択可）
苦手教科にチェックを付けてください。（複数選択可）
学校の課題の量はどれくらいですか。該当するものを選択して下さい。(※高1～3年生のみ)
部活動に参加していますか。(※高1～3年生のみ)

部活動：○○部
曜日：○○
終了時間：○○頃
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12.投函チラシ
13.塾ナビ
14.以前にご家族が通っていた
15.増田塾在籍生の紹介
16.その他 ※記入欄へお願いします。
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校舎：○○
卒業年度：○○
増田塾在籍生からのご紹介の方はご記入ください。

お名前：○○
校舎：○○
学年：○○
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