入力内容保存/読込

【憑き物落とし】オンライン・対面個別セッション@北郷杏奈

北郷杏奈の《憑き物落とし》をご依頼頂きありがとうございます。

こちらは【憑き物診断】を受けていただいた方専用の
《憑き物落とし》の【オンライン・対面個別セッション】の
お申込フォームです。

◆家・土地の憑き物落としをご希望の方へ◆
簡単な見取り図をご準備いただく必要がございます。
事務局よりご連絡いたしますので、それまでにご用意ください。

【緊急特別対応について】
現在、セッションまでに『約2週間』程度お待ち頂いておりますが、
緊急のセッションをご希望の場合、別途料金を頂戴した上で
お振込み後5~6日以内の実施で日程を調整させていただきます。
※こちらはフルセッションでお申し込みの方だけの措置になります。

何卒よろしくお願いいたします。
ユートリア開運堂 北郷杏奈事務局
憑き物落としを希望される人数(件数)をご選択ください。
※ご希望される人数をご申告ください。必須
商品名
単価
注文数
小計
憑き物落とし(人)3,500円<基本料金>
3,500円
憑き物落とし(家・土地) 5,500円 <基本料金>
5,500円
憑き物落とし(会社) 20,000円 <基本料金>
20,000円
【霊道の移動】
50,000円
憑き物落としお急ぎ便【緊急特別対応】 
10,000円
お試しセッション(1体のみ)
4,500円
[合計]
【憑き物落としセッションに掛かる金額】
基本料金 +(憑き物数×1体につき、4500円)=憑き物落としセッション代金
となります。

※お試しセッションは1体分(4,500円)のみです。
オンライン・対面個別セッションの時間
お時間は先着順にて決定します。
↓ 時間帯の希望をお聞かせください↓

ご希望される時間帯・可能な時間帯を全てご記入ください
セッション方法をご選択ください必須

Facebookメッセンジャーをご希望される場合は下記にFacebook IDをご記入下さい
Facebookメッセンジャーでのオンラインセッションをご希望の方は
『北郷杏奈』のアカウントへ事前に申請していただきますようお願いいたします。
北郷杏奈アカウント:http://urx2.nu/cOGV
お申込者氏名必須
憑き物落としをご希望される人数(件数)必須
憑き物落としをご希望される全ての方のお名前・ふりがな
生年月日・お申込み者との関係性(本人・父・母・子・孫・兄弟姉妹など)
憑き物数を下記に記入してください。
ご希望される方①
名前
ふりがな
生年月日
関係性
今回落としたい憑き物の数必須


西暦  年  月  日 


飛ばしている生霊の数
ご希望される方②
名前
ふりがな
生年月日
関係性
今回落としたい憑き物の数


西暦  年  月  日 


飛ばしている生霊の数
ご希望される方③
名前
ふりがな
生年月日
関係性
今回落としたい憑き物の数


西暦  年  月  日 


飛ばしている生霊の数
ご希望される方④
名前
ふりがな
生年月日
関係性
今回落としたい憑き物の数


西暦  年  月  日 


飛ばしている生霊の数
ご希望される方⑤
名前
ふりがな
生年月日
関係性
今回落としたい憑き物の数


西暦  年  月  日 


飛ばしている生霊の数
電話番号必須
 -  - 
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名


日本以外にお住まいの方(海外在住の方)はチェックを入れてください。
メールアドレス必須

確認用
携帯メールアドレス(au・ドコモ)及びicloud.comは不達になる可能性が高いため、それ以外のアドレスの入力をお願いいたします。
anna.x.hongo@gmail.comから受信できるよう設定をお願いいたします。
こちらのセッションをどちらで知りましたか?必須

「ご紹介」を選択される際は、ご紹介者様のお名前を下のメッセージ欄からお知らせください。
メッセージ
(お尋ねになりたいことや状況などお知らせください)必須

・返信は、お申し込み後48時間をめどに行っております。
それ以降返信がない場合は、恐れ入りますが迷惑フォルダー等をご確認の上、お手数ですがご連絡ください。
・携帯電話よりお申し込みの方は
anna.x.hongo@gmail.com からのメールが受信できるよう設定をお願いいたします。
なるべくPCアドレスからのお申込みをお願いします。