私立高校・大学受験個人契約家庭教師面談ご依頼フォーム_簡

面談がスムーズに参りますよう、
大変お手数ではございますが、
下記フォームにご入力お願い申し上げます

　折り返しEメールにてご連絡差し上げます。

　なお、３日以内に当方より連絡が無い場合には、送信エラーの場合がございますので、大変恐縮ではございますが、再度送信願います。

生徒さんお名前必須
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例：鈴木　次郎
生徒さんお名前
フリガナ必須
姓 
名 

例：スズキ　ジロウ
生徒さん性別必須

男性限定
在籍学校名と学年
必須

国立・私立・公立の別も記載願います。

既卒者は、出身高校と既卒の旨記載ください。

例：私立国学院久我山高校３年

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確認用
当方からのメールの文字化け防止のため、
携帯電話メールは記載しないでください
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都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

原則、東京都内（多摩地区含む）在住の方に限定させて頂いております。

その他近隣地域（埼玉・神奈川）で通勤可能な場合もございますので、お手数ではございますが、お問い合わせ願います。
最寄（電車）駅必須

例：JR山手線　目黒駅
受講希望科目

複数選択可能必須

２科目以上選択願います
志望校・志望学部

お決まりでない方は、「未定」とご記入ください。

（記載例1）
第一志望：慶応大学経済学部
第二志望：早稲田大学商学部
第三志望：明治大学政治経済学部

（記載例2）
第一志望：慶応志木高校
第二志望：立教新座高校
第三志望：国学院久我山高校
お試し受講の希望必須

約３０分の講義になります。教材は当方で用意いたします。

面談後、受任できないと判断した場合には、大変恐縮ではございますが、お試し受講は実施いたしません。
現在の学習状況必須

お選びください
直近通知表における５または１０段階評価での、英語・数学・国語のそれぞれの成績必須

５段階評価例：中２の３学期の通知表の成績　英語３　数学４　国語３

１０段階評価例：高３の１学期の通知表の成績　英語５　数学４　国語６
家庭教師受講について、記入者様以外の方（配偶者・生徒さん本人）は同意されていますか？必須

ご家族の了解を得たうえでお申し込み願います。
当ホームページをご覧になったきっかけ必須

複数選択可能
当方へのご要望・その他

当方ではお力になれない場合もございますので、できるだけ具体的かつ詳細な記載をお願い申し上げます。必須

できる限り詳しくご記載願います。

（記載例１）現在高２だが、中学レベルの英語も怪しいため、英語中心に指導してほしい。現在○○塾に、週２×３時間通っている

（記載例２）できれば早慶付属高校、Gマーチ付属高校に入学できるよう指導してもらいたい。現在卓球部に所属しており、週４回放課後に練習がある。
所定の面談料（税込１万円より）を頂きますが、ご了承いただけますか？必須

面談後、諸般の事情により、お断りする場合もございます。受任できない場合にも、面談料は返金致しません。

面談料は、事前にお知らせいたします。