予約キャンセル連絡
内橋小児歯科クリニックの予約キャンセル連絡用のフォームです。
ご予約をキャンセルされる方は、下記フォームよりご連絡ください。
ご予約日時変更の方は、
Web予約受付
にてご予約日時の変更をお願いいたします。(下記フォームからのキャンセルのご連絡は不要です。)
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診察券番号
診察券裏面の右上にある数字です。
ご予約のキャンセル日時
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時
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分
ご一緒にキャンセルされるご家族さま
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ご入力いただいた個人情報は、当院の予約システムにのみ使用し、他の目的には一切使用いたしません。また、当該個人情報は適切に管理し、第三者へ提供することはございません。
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