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フリガナ
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平成
昭和
大正
明治
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12
月
01
02
03
04
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06
07
08
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12
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本人所有
家族所有
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賃貸・公営
賃貸マンション
借家
アパート
住宅費支払有無
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有
無
※本人または配偶者の住宅ローン・家賃支払い
居住年数
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年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
ヵ月
配偶者
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有
無
同居家族人数
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人
※本人含め
うち、子供の人数
人
世帯主との関係
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1.本人
2.配偶者
3.親子
4.その他
雇用形態
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正社員
自営業
派遣社員
契約社員
公務員
パート・アルバイト
学生(バイト有)
税込み年収
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万円
勤務先名称
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勤務先名フリガナ
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01.官公庁
05.教育・出版
10.農林水産鉱業
15.電気・ガス
20.建築・土木
25.不動産
30.製造
35.警備・清掃
40.運輸・倉庫
50.情報・通信
55.飲食
60.卸売・小売
70.サービス
80.医療・福祉
90.金融・保険
保険種類
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1.社会保険
2.国民保険
3.共済保険
4.船員保険
勤続年数
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年
01
02
03
04
05
06
07
08
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[派遣の方]派遣元会社名
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※カーセンサー/GOOネットや、お電話やご来店でお問い合わせ車輌を弊社へお知らせいただいているかどうか
[未お問合せの方]審査希望車輌の内容
※車種/年式/走行距離/色/車両本体価格など
頭金の金額
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万円
月々支払い希望額
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万円
ボーナス加算
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しない
する
[ボーナス加算する方]加算額
万円を加算する
他販売店で3ヵ月以内に事前審査をお申込みされましたか?
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していない
した
[した場合]信販会社名を教えてください
過去にローンやカード支払いの滞納や遅延はありますか?
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ない
ある
[ある場合]信販会社名を教えてください
保証人になっていただけそうな方はいらっしゃいますか?
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いる
いない
運転免許証番号
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運転免許証写真
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