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2020前期⑪知育のためのリトミック
1歳児(金曜B/りぶら)入会/体験申込みフォーム
※定員になり次第、受付を終了させていただきます。
残り定員:8
入会申込みクラス
必須
知育のためのリトミック1歳児(金曜B/りぶら)9時半~10時半
入会/体験希望
必須
入会希望
体験希望
お子様の生年月日
必須
お子様の生年月日は
2018年4月2日~2019年4月1日ですか?
はい
※お子様の生年月日が上記期間内でない場合は、対象クラスが異なります。正しいクラスでの申込みフォームにて入力して下さい。
入会/体験希望日
必須
7月10日(金)9時半~10時半
8月28日(金)9時半~10時半
※入会/体験を希望される日に☑を入れてください。
お母様のお名前
必須
姓
名
お子様のお名前
必須
姓
名
お子様のよみがな
必須
姓
名
お子様の性別
必須
男
女
お子様の生年月日
必須
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
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12
月
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日
携帯番号
必須
-
-
メールアドレス
必須
確認用
※迷惑メール設定をされている場合はドメイン「@berceuse.in」の指定受信設定をお願い致します。
紹介者氏名
※紹介者がいる方は、紹介者氏名を入力してください。(お子さんのお名前)
お問合せ内容
※お問合せ等がある方は、こちらへお問い合わせ内容を入力して下さい。
後日、お返事させていただきます。
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